Vasculitis cutánea en lupus: un marcador temprano de riesgo vascular y daño orgánico

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA CLÍNICA:

1. La vasculitis cutánea (CV) es un marcador temprano de riesgo vascular sistémico en lupus eritematoso sistémico (SLE).
2. Los episodios de CV predicen daño orgánico acumulado, aunque no aumentan la mortalidad temprana.
3. La terapia con antimaláricos y azatioprina mostró un efecto protector frente a la CV.

A lo largo de dos décadas, un equipo del National Health Service (NHS) en Birmingham siguió de manera meticulosa a 392 personas con lupus eritematoso sistémico (Systemic Lupus Erythematosus, SLE), en su mayoría mujeres jóvenes con una mediana de edad de 33 años, en una cohorte multiétnica, para responder una pregunta clínica esencial: cuándo aparece la vasculitis cutánea (Cutaneous Vasculitis, CV), en quiénes se repite y qué factores la anuncian; los pacientes fueron incluidos en los tres años posteriores a cumplir el cuarto criterio del American College of Rheumatology (ACR), cada visita se registró con el British Isles Lupus Assessment Group Index (BILAG).

El daño se midió anualmente con el Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR), se documentaron serologías como anticuerpos anti-doble cadena de ADN (anti-double-stranded DNA, anti-dsDNA), anticuerpos anti-Smith (anti-Sm) y niveles de complemento, además de los tratamientos recibidos, y los episodios de vasculitis se analizaron con un modelo de Cox que incorporó fragilidad compartida (shared frailty Cox proportional hazard model) para considerar que muchos enfermos sufrían recurrencias; el objetivo fue identificar tendencias y factores de riesgo y los hallazgos mostraron que uno de cada cuatro pacientes desarrolló vasculitis cutánea y casi la mitad de ellos tuvo recurrencias, algunas muy numerosas, concentradas sobre todo en los primeros años de la enfermedad, aunque con el tiempo la incidencia cayó de manera marcada, desde 120 por mil persona-años en los tres primeros años hasta 7.6 por mil tras dieciocho años, y la proporción tri-anual descendió del 34.4% al 2.1%, reflejando probablemente un mejor control del lupus y un uso más extendido de fármacos modificadores.

En el análisis multivariable, la vasculitis se asoció con un fenotipo inflamatorio activo que incluyó fenómeno de Raynaud (Raynaud’s Phenomenon, RP), compromiso general, mucocutáneo, musculoesquelético, hematológico y cardiorrespiratorio, junto a serologías positivas para anti-Sm, anti-dsDNA e hipocomplementemia, mientras que la azatioprina (Azathioprine, AZA) y los antimaláricos (Antimalarials, AM) se relacionaron con un efecto protector; a los diez años, los pacientes con vasculitis acumulaban más daño, especialmente musculoesquelético, cutáneo y vascular periférico, aunque sin diferencias en mortalidad, de modo que la piel se confirmó como un indicador temprano del rumbo de la enfermedad; para la reumatología, el mensaje es claro: la vasculitis cutánea no es un episodio aislado, sino un marcador de actividad sistémica y de riesgo de daño, que exige intensificación terapéutica, refuerzo del uso de antimaláricos, consideración de AZA y seguimiento estrecho con medición de daño acumulado.

Para la cardiología y la medicina vascular, la lección es complementaria, pues la CV anuncia un endotelio en riesgo, mayor probabilidad de afectación vascular periférica y la necesidad de vigilancia cardiovascular proactiva con control estricto de factores de riesgo y evaluación de microcirculación en quienes presentan recurrencias; este trabajo, situado en Birmingham pero con una diversidad étnica que lo acerca a la práctica real, aporta una epidemiología de gran valor para la consulta, confirma que los episodios aparecen temprano, que existen señales serológicas que permiten estratificar mejor a los pacientes, que hay medicamentos con posible efecto protector y que existe una ventana crucial para impedir que la inflamación deje secuelas irreversibles, con un impacto directo en la organización de la atención, la educación de los pacientes y la coordinación entre reumatología, dermatología y cardiología, en la certeza de que cuando la piel habla, el sistema vascular está en riesgo.

Referencias: