Dos mamarias en diabéticos, (mucho) mejor que una... Beneficio de mortalidad a largo plazo

Sin duda, el mejor injerto disponible en la cirugía de pontaje coronario es la arteria mamaria izquierda. A pesar de ello, se han planteado dudas serias si la utilización de ambas mamarias en pacientes diabéticos podría ponerlos en riesgo de infección de la herida quirúrgica. Recientes investigaciones publicadas en Circulation apuntan al gran beneficio que podrían obtener los enfermos coronarios y diabéticos de utilizar la dos mamarias como injertos para los puentes.

La diabetes mellitus es una enfermedad muy prevalente (8% de la población general), que conlleva un pronóstico adverso en cuanto a la esfera cardiovascular se refiere. Por añadidura, se asocia al desarrollo de cardiopatía isquémica, por lo que en este grupo de enfermos, su prevalencia es aún mayor que en la población general.

En relación con la óptima estrategia de revascularización, es bien conocido que el mejor puente es el que se hace con la arteria mamaria interna (habitualmente mamaria izquierda a la descendente anterior), que parece bastante resistente a la aterosclerosis la cual puede inutilizar otros vasos, nativos o injertos (venas safenas, arterias radiales, etc.). Con esto en mente, la idea subsecuente de plantear utilizar las dos mamarias en pacientes diabéticos se ha visto duramente cuestionada por la teórica mayor dificultad para cicatrizar la esternotomía media, y la derivada mayor probabilidad de infección (herida, esternón o incluso mediastinitis) que podría producirse al retirar la vasculatura del esternón en los dos lados.

Por ello, y ante la mala evolución que presentan los enfermos diabéticos multivaso, eran necesarios estudios que analizaran de manera seria el anterior punto.

Afortunadamente, parece que ya los tenemos. En el presente estudio, un grupo de investigadores americanos publican recientemente en Circulation un extenso y muy interesante trabajo sobre el particular.

Dorman et al, considerando tan sólo enfermos diabéticos, operados consecutivamente entre 1972 y 1994, incluyen 1.107 pacientes. 646 reciben simplemente una mamaria (SIMA) y 461 reciben las dos (BIMA).

Con los datos del seguimiento, y ajustando con una técnica de propensity score (artimaña estadística para “aparear” pacientes por cierto número de características, de manera que se acerque teóricamente lo más posible a un ensayo aleatorizado), a un seguimiento entre 6 semanas y 30 años (mediana 8,9 años), determinan la supervivencia a largo plazo. Con el propensity score logran aparear 828 enfermos, que usan para los análisis principales.

En este punto de la mortalidad, se observa una mayor supervivencia en el grupo BIMA, que recibió 2 mamarias. Así, por grupos, los incluidos como SIMA, presentaron una supervivencia mediana de 9,8 años versus los pacientes BIMA, que llegan a los 13,1 años; p=0,001). Asimismo, la utilización de las 2 mamarias se encontró como factor independiente de supervivencia con el análisis de Cox (p=0,003).

Respecto a otras variables, como mortalidad operatoria, infección esternal, o complicaciones, curiosamente, a pesar de las reticencias teóricas, no encuentran diferencias significativas. Así pues, y con todas las limitaciones evidentes que pueda tener este trabajo (número limitado, análisis retrospectivo, no aleatorizado, técnica quirúrgica antigua y cambiante…), probablemente podemos considerar que los enfermos diabéticos se benefician de recibir 2 mamarias, en vez de 1 sola (con safenas u otros injertos que sabemos peores).

Por tanto, salvo circunstancias excepcionales, esta técnica debe de considerarse el estándar a aspirar en los servicios quirúrgicos, si queremos los mejor para nuestros enfermos diabéticos multivaso.

Registros estadounidenses (STS), afirman que la doble mamarias sólo se emplean en su país en el 4% de los procedimientos. Con los datos que nos aporta este trabajo (y algún otro) esperamos y deseamos que este porcentaje tan bajo se modifique al alza en los próximos tiempos.

Este punto queda claramente reflejado en el recomendable editorial que acompaña al artículo, Why Did You Not Use Both Internal Thoracic Arteries?.

Enlaces:

1. PubMed - Bilateral Internal Mammary Artery Grafting Enhances Survival in Diabetic Patients: A 30-Year Follow-Up of Propensity Score-Matched Cohorts.
2. Editorial - Why did you not use both internal thoracic arteries?.