Dentro del ámbito de la cardiología intervencionista, este año 2018 nos ha dejado algunos trabajos muy relevantes. Destacaremos, por puntos, los más importantes.
En el terreno del SCASEST, se presentaron los resultados del estudio EARLY, en el que se evaluó el papel de la coronariografía muy precoz (menos de 2 horas) frente a coronariografía en menos de 24 horas en ausencia de pretratamiento con un inhibidor del P2Y12. Con una muestra de 703 pacientes, la coronariografía muy precoz se asoció a una menor tasa de isquemia recurrente a 30 días. Aunque la ausencia de pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 pudo influir en la mayor tasa de isquemia en los pacientes con revascularización “tardía”, los hallazgos son reseñables. La publicación de los resultados a un año del estudio CULPRIT-SHOCK mostró cómo la mortalidad de los pacientes con shock cardiogénico y enfermedad multivaso que recibieron revascularización de sólo la arteria responsable fue menor que la de los pacientes con revascularización completa durante la ICP primaria, aunque se perdió la significación estadística que sí que se obtuvo con eventos a 30 días. La revascularización completa en un segundo tiempo supuso un porcentaje considerable de la muestra (32,3%), algo que puede entorpecer la interpretación apropiada de estos resultados a 1 año, pero que no desvirtúa lo reportado en el estudio original a 30 días, pues se trata de una patología aguda. Se publicaron ciertos trabajos que han tenido al balón liberador de fármaco como protagonista. El estudio RESTORE-SVD no encontró diferencias significativas entre la angioplastia con balón recubierto de paclitaxel y stent de zotarolimus en vasos pequeños (≤2,75 mm), aunque sí que hubo una tendencia a menor revascularización de lesión diana con el empleo de stent (con muestra de 230 pacientes). Otro estudio mayor, el BASKET-SMALL 2, tampoco encontró diferencias en eventos entre balón de fármaco y stent recubierto. En el tratamiento de la reestenosis intra-stent, el estudio español RIBS-IV reportó una menor tasa de revascularización de la lesión y revascularización del vaso diana a 3 años con angioplastia con stent liberador de everolimus frente a angioplastia con balón de droga. Un registro que abordó un tema de interés como es el manejo de la disección coronaria espontánea es el CanSCAD. Con una muestra de 749 pacientes, objetivó datos interesantes, como el que casi a la mitad de la muestra no llega a ser estudiada para descartar patología sistémica causante (displasia fibromuscular), que el manejo conservador es el más frecuente y que la entidad presenta un buen pronóstico global a 30 días. Se presentaron también las guías de revascularización miocárdica de la ESC/EACTS, documento de indudable repercusión dentro de la cardiología intervencionista. Entre otros aspectos novedosos, refrendan el papel del acceso radial como abordaje estándar y el del stent farmacoactivo como dispositivo de elección en la angioplastia con stent. Además, se refuerza el papel de la OCT y el de la valoración funcional de lesiones coronarias con FFR e iFR (especialmente en lesiones moderadas y enfermedad multivaso). La técnica de stent provisional es la técnica con mayor evidencia en bifurcaciones, aunque a raíz del estudio DKCRUSH-V, también se incluye al doble-kissing crush como técnica a considerar en bifurcaciones verdaderas de tronco coronario. Respecto al tratamiento médico antiagregante post intervencionismo, y tras la resaca del RE-DUAL, este año se publicaron los resultados del GLOBAL LEADERS. Este ensayo mostró que tras un intervencionismo percutáneo y tanto con pacientes con síndrome coronario agudo como con cardiopatía isquémica estable, ticagrelor durante 2 años + aspirina durante el primer mes no fue inferior a la terapia convencional de aspirina indefinidamente + inhibidor P2Y12 durante 1 año. En el campo del intervencionismo estructural y en específico de la TAVI, se presentó el registro FRANCE-2 en el congreso europeo. Con 4201 pacientes, reportó una baja incidencia de deterioro grave protésico a 5 años (2,5%), así como estabilidad a 5 años del área valvular tanto de prótesis autoexpandibles como expandibles con balón. También se publicaron los resultados a 5 años del estudio NOTION, que comparó el implante de TAVI frente a recambio valvular aórtico por cirugía en 174 pacientes de bajo riesgo quirúrgico (STS<3%). La TAVI presentó una menor tasa de deterioro hemodinámico y similar tasa de fallo de la prótesis que el recambio quirúrgico. Acerca de la válvula mitral, los estudios MITRA-FR y COAPT han sido los protagonistas. El primero estudió el pronóstico asociado al implante de MitraClip frente a tratamiento médico en 246 pacientes con insuficiencia mitral funcional, FEVI disminuida, etiología principalmente isquémica y una clase NYHA avanzada. La tasa de mortalidad o reingreso por IC fue llamativamente alta en ambos grupos a 12 meses, pero similar entre ellos. El segundo ensayo, en cambio, reportó menor tasa de mortalidad y de hospitalización por IC a 12 meses con el empleo de MitraClip en 610 pacientes con IM funcional frente a tratamiento médico óptimo. Una mejor selección de pacientes (mayor ORE, menor dilatación ventricular) y una mayor tasa de éxito de los implantes podría explicar la diferencia en los resultados. Entrando en el cierre de foramen oval permeable (FOP), el estudio DEFENSE-PFO complementó los resultados de los ensayos CLOSE y REDUCE del año anterior. Se aleatorizaron 120 pacientes con ictus criptogénico y FOP con características de alto riesgo (>2 mm, aneurisma del septo interatrial o septo hipermóvil) a cierre percutáneo de FOP o a tratamiento médico estándar. A pesar de ciertas limitaciones como la libre elección de la terapia antiagregante o anticoagulante, el brazo de cierre percutáneo no experimentó eventos isquémicos a 2,8 años de seguimiento (y sí el grupo de tratamiento médico). Para terminar, el recientemente publicado XXVII Informe Oficial de la SHCI - Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista demuestra como a nivel nacional se trabaja bajo la excelencia. Este trabajo confirma que, actualmente, el abordaje radial es el acceso estándar, el stent recubierto es la plataforma de elección, cada vez es más frecuente el empleo de guía de presión y de OCT, y los procedimientos estructurales como la TAVI, el cierre de orejuela izquierda y la reparación percutánea valvular mitral son cada vez técnicas más empleadas. Esperemos que el 2019 goce científicamente de una magnífica salud y prosperidad, pero después de repartirla, especialmente, a todos nosotros. Os deseo un muy feliz año nuevo.
Comentario del Dr. José Abellán Huerta
Actualmente fellowship en Hemodinámica en Hospital General Universitario de Ciudad Real. Licenciado en Medicina por la Universidad de Murcia. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario Santa Lucía (Cartagena). Máster en Riesgo Cardiovascular por la UCAM (Murcia).
