Beneficios y riesgos de la doble antiagregación tras stent farmacoactivo liberador de everolimus
En los pacientes tratados con stent liberador de everolimus continuar la doble antiagregación con tienopiridinas además de ácido acetil salicílico, en comparación con ácido acetil salicílico de forma exclusiva, reduce las tasas de trombosis del stent y de nuevo infarto de miocardio a costa de un aumento del riesgo de sangrado.
En el estudio DAPT se observó que continuar más allá del año con aspirina más una tienopiridina reduce los eventos isquémicos. Dada la tasa muy baja de trombosis e infarto agudo de miocardio con los stents farmacoactivos (DES) actuales, en el presente subestudio del DAPT se examinaron los resultados específicamente de aquellos pacientes que recibieron un stent liberador de everolimus. El estudio DAPT incluyó a 25.682 pacientes (11.308 pacientes tratados con stents liberador de everolimus). Tras 12 meses de tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS) y una tienopiridina, los pacientes que cumplían criterios de inclusión (9.961 de los que 4.703 recibieron stents liberador de everolimus) se aleatorizaron a AAS más placebo o AAS más tienopiridina durante 18 meses más. El tipo de stent fue a criterio del operador por lo que el subanálisis es un estudio post-hoc. En los pacientes que recibieron stents liberador de everolimus prolongar más allá del año la doble antiagregación redujo las tasas de trombosis (0,3% vs. 0,7%, HR 0.38, IC 95 % 0,15.0,97; p=0,04) y de infarto agudo de miocardio (2,1% vs. 3.2%, HR 0,63, IC 95% 0,44-0,91; p=0,01) comparado con el placebo pero no redujo el end-point combinado de muerte, infarto o ictus (4,3 % vs. 4,5%, HR 0.89, IC 0,67-1,18; p=0,42). La doble antiagregación prolongada aumentó la tasa de sangrados moderados/severos (2,5% vs. 1,3%, HR 1.79, IC 95% 1,15-2,80; p=0.01) y la muerte por cualquier causa (2,2% vs. 1,1%, HR 1,80, IC 95% 1,11-2,92, p=0,02). El tipo de stent a implantar no estuvo preespecificado en el protocolo por lo que las observaciones deber ser interpretadas con cautela. El aumento de mortalidad por cualquier causa en el grupo que recibió stent liberador de everolimus y continuó con doble antiagregación más allá del año se debió, en su mayoría, a muertes por causas no cardíacas por cáncer (muchos diagnosticados previamente a la implantación del stent) y no, como era esperable, debidas a mayor tasa de sangrados. Llama la atención que en el grupo de pacientes que recibió stents convencionales y continuaron con doble antiagregación más allá del año no se observó este aspecto de mayor mortalidad debida al cáncer lo que hace sospechar que el efecto sea debido al azar. El número necesario a tratar (NNT) con doble antiagregación prolongada para evitar una trombosis del stent fue de 235 y para evitar un infarto fue de 98. Por otro lado, el número necesario a dañar (NND) para producir un sangrado moderado/severo fue de 84. Estos números dejan claro que el tiempo de doble antiagregación se debe decidir de forma individualizada para cada paciente.
Enlaces:
- JACC Cardiovasc Interv. - Benefits and Risks of Extended Dual Antiplatelet Therapy after Everolimus-Eluting Stents »
Comentario del Dr. Iván Hernández Betancor
Médico Residente de Cardiología en el Hospital Universitario de Canarias de Santa Cruz de Tenerife. Médico Especialista en Medicina Interna. Doctor en Medicina Interna por la Universidad de La Laguna. Licenciado en Medicina por la Universidad de La Laguna. Twitter: @ivanhbet »
