Nuevas Guías Americanas ACC/AHA/SCAI 2015 sobre Intervencionismo Coronario Percutáneo en el Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST: ¿ICP sólo a la lesión culpable o a todos los vasos? ¿Tromboaspiración rutinaria sí o no?
Acaba de publicarse una actualización de las guías clínicas norteamericanas de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) de 2011 y del manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) de 2013. Esta actualización se enfoca únicamente en el ICP multivaso y en la tromboaspiración en pacientes que presentan un IAMCEST.
La revascularización completa (ICP-multivaso) en el seno de una ICP-primaria en pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso requiere sin lugar a dudas un mayor tiempo de procedimiento, de dosis de contraste y de exposición a radiación. Esto junto con el aumento del riesgo que potencialmente conlleva un mayor número de intervenciones en el mismo acto hace pensar que la ICP-multivaso puede acompañarse de un incremento de las complicaciones asociadas a la intervención y del riesgo de nefropatía por contraste. Incluso algunos estudios observacionales mostraron previamente una tendencia hacia peores resultados clínicos con estrategias de revascularización completa en una misma intervención en pacientes con IAMCEST comparado con el tratamiento sólo de la lesión culpable. Hasta ahora las guías clínicas norteamericanas no recomendaban el tratamiento de las lesiones no culpables en el momento de la ICP-primaria en pacientes estables hemodinámicamente (Clase III-Harm, Nivel de evidencia B). Sin embargo, 3 ensayos clínicos aleatorizados recientemente publicados (PRAMI en 2013, CvLPRIT y DANAMI 3-PRIMULTI en 2015) han mostrado que una estrategia de tratamiento multivaso ya sea en el momento de la ICP-primaria o el tratamiento diferido de las otras lesiones no culpables antes del alta hospitalaria puede ser seguro e incluso beneficioso. En base a estos ensayos clínicos la estrategia de ICP-multivaso en el momento de la intervención primaria deja de ser no recomendada y pasa a ser recomendación IIb, nivel de evidencia B. Sin embargo, aún no disponemos de datos sobre el mejor momento para tratar las lesiones no culpables (en la ICP-primaria vs diferido) por lo que, al igual que en otros escenarios clínicos, debe individualizarse cada paciente en función de sus características clínicas y de la complejidad de la intervención.
¿Hacer tromboaspiración de manera rutinaria?
Estudios previos mostraron que una carga trombótica alta en la lesión culpable en pacientes con IAMCEST estaba relacionada con mayor riesgo de embolización distal, fenómeno de no-reflow, necrosis transmural, trombosis del stent y muerte, y que la tromboaspiración antes de la ICP estaba asociada con mejores resultados clínicos comparado con ICP sola (estudios EXPIRA y TAPAS). Por ello, se consideraba razonable hasta ahora la tromboaspiración en pacientes sometidos a ICP-primaria (IIa, B). Sin embargo, 3 estudios recientes multicéntricos aleatorizados (2 de ellos con una N significativamente mayor que los estudios previos), han mostrado resultados contradictorios: la tromboaspiración rutinaria antes de la ICP no redujo el tamaño del infarto (estudio INFUSE-AMI, 452 pacientes, año 2012), ni la incidencia de eventos clínicos duros (muerte, reinfarto, trombosis del stent, reintervención de lesión diana [estudio TASTE, 7244 pacientes, año 2014, 1 año de seguimiento], muerte cardiovascular, infarto de miocardio, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca NYHA clase IV, trombosis de stent, reintervención de lesión diana [estudio TOTAL, 10732 pacientes, año 2015, seguimiento a 6 meses]) comparado con la ICP sola. En cambio, sí hubo un incremento pequeño pero significativo en la incidencia de ictus en el grupo de tromboaspiración. En base a estos resultados, la tromboaspiración rutinaria antes de la ICP en pacientes con IAMCEST pasa ahora a ser no recomendada (clase III), mientras que el beneficio de la tromboaspiración selectiva o de rescate no está aún bien establecido (clase IIb). Sin duda, en esta actualización se tratan 2 aspectos de mucho interés relacionados con las estrategias de intervencionismo en pacientes con IAMCEST. No obstante, hay que recordar que estas recomendaciones, al igual que sucede con las demás guías de práctica clínica, son indicaciones generales que no sustituyen la valoración individual del riesgo-beneficio en cada paciente, y que por lo tanto, estrategias terapéuticas como la ICP-multivaso en el IAMCEST y la tromboaspiración deben valorarse siempre teniendo en cuenta el perfil clínico del paciente, la complejidad y severidad de las lesiones, y las características del síndrome coronario agudo.
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Comentario del Dr. Hernán David Mejía Rentería
Fellow de Hemodinámica e Intervencionismo Cardiovascular en Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Facultativo de área en Cardiología en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, Madrid. Formación como Especialista en Cardiología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad del Valle, Cali-Colombia.
