Lo mejor del año 2022 en insuficiencia cardiaca avanzada, trasplante cardiaco y asistencias ventriculares

En este artículo se resumen las publicaciones más destacadas del año 2022 en insuficiencia cardíaca avanzada, asistencias ventriculares y trasplante cardíaco, incluyendo las nuevas Guías AHA/ACC/HFSA publicadas en 2022.

Insuficiencia cardíaca avanzada

Tras la publicación de las Guías Europeas de Insuficiencia Cardíaca (IC) publicadas en 2021, 2022 está marcado por la publicación de las nuevas guías de la American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la Heart Failure Society of America (HFSA)¹. En ellas se recogen algunas diferencias con respecto a las Guías Europeas en IC en general. Respecto a la IC avanzada, se detalla la necesidad y criterios de derivación de los pacientes en esta situación a Unidades de IC avanzada, en las que se evalúan la idoneidad para terapias avanzadas de IC (trasplante cardíaco y asistencia ventricular, de los que luego hablaremos) pero también para tratamiento paliativo, que puede incluir los agentes inotrópicos.

Una revisión reciente analizó la terapia modificadora de la IC en los últimos años²; efectivamente, la farmacoterapia relacionada con la IC ha evolucionado significativamente, y en la actualidad los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada con fracción de eyección reducida se benefician de una cuádruple terapia, mejorando la supervivencia y aumentando con ello la prevalencia de IC avanzada, al llegar con más frecuencia los pacientes a este estadio. Sin embargo, no existen grandes novedades en el tratamiento médico de la IC avanzada. En 2022, el ensayo clínico LIFE no ha demostrado superioridad en pacientes con NYHA IV de sacubitril/valsartán respecto a valsartan en una muestra pequeña (335 pacientes), siendo el end-point primario la reducción de NT-proBNP a lo largo de 24 semanas de tratamiento³.

Finalmente, los fármacos para la IC también desempeñan un papel importante en los receptores de asistencias ventriculares en relación con la reducción del riesgo de complicaciones y la mejora de la recuperación miocárdica.

Asistencia mecánica de corta duración

En el ámbito del soporte mecánico circulatorio, cabe destacar la nueva actualización de la clasificación SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) del shock cardiogénico, que incluye un modelo de predicción de riesgo basado no solo en mortalidad sino en la etiología, fenotipo y otros modificadores del riesgo⁴.

Dos subestudios españoles del estudio ASIS-TC nos han aportado información importante sobre la situación de la asistencia mecánica de corta duración (AMCD) en España. Uno de ellos analiza las tendencias recientes en el uso y los resultados del soporte circulatorio mecánico temporal como puente al trasplante cardíaco (TC), encontrando que, con más de 1000 casos analizados, ha aumentado el puente a TC con dispositivos de asistencia de flujo continuo quirúrgicos y percutáneos, con un aumento de la mortalidad al año del trasplante en el puente con ECMO⁵. El otro subestudio del ASISTC se centra en las complicaciones infecciosas de los pacientes que se trasplantan en Código Urgente con AMCD, concluyendo que estos pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones infecciosas (la localización más frecuente fue el tracto respiratorio, mostrando un predominio de bacterias gramnegativas) que se asocian a una mayor mortalidad durante el período de espera del órgano⁶.

Respecto a las indicaciones de la AMCD, disponemos de una reciente revisión al respecto, donde se puede observar cómo este tipo de asistencia se ha extendido cada vez más en una variedad de entornos clínicos en la era contemporánea: realización de intervencionismo en salas de Hemodinámica y Electrofisiología, postcirugía cardiaca, puente a la recuperación o a la decisión, y una gran variedad de escenarios clínicos donde sin duda la asistencia mecánica consigue salvar vidas de forma directa. La ampliación de las indicaciones y aplicaciones exige la formación de equipos multidisciplinares y esfuerzos de colaboración para establecer las mejores prácticas⁷.

Asistencia ventricular de larga duración

Estos dispositivos son una excelente opción para pacientes con IC avanzada no candidatos a TC o con contraindicaciones, reversibles o no, para el mismo. El dispositivo utilizado en España, tras la retirada en 2021 de HeartWare®, es HeartMate3®. Las mejoras sucesivas en el diseño con cada generación han permitido mejorar los resultados de los pacientes⁸. En 2022 se han publicado los resultados a 5 años de los pacientes del estudio MOMENTUM 3⁹. Este estudio observacional de seguimiento a 5 años incluyó a 477 de los 536 pacientes supervivientes del ensayo aleatorio MOMENTUM 3 a los 2 años, encontrando un mejor end-point combinado (un compuesto de supervivencia hasta el trasplante, la recuperación o tiempo libre de complicaciones y necesidad de cambio de bomba) y una mayor supervivencia global a 5 años con el dispositivo de flujo centrífugo con levitación magnética frente a uno de flujo axial (su predecesor, HeartMate II®).

A nivel nacional, cabe destacar la publicación del registro REGALAD, que presenta las características clínicas, resultados y complicaciones de todos los pacientes consecutivos implantados con un dispositivo de soporte circulatorio mecánico de larga duración en España entre 2007 y 2020¹⁰.

Los receptores de TC con asistencia de larga duración presentan una mayor gravedad preoperatoria, pero la supervivencia es mayor y las tasas de acontecimientos adversos son menores en comparación con épocas anteriores. Esto se debe a los avances en el diseño de los dispositivos, la selección de los pacientes, las técnicas quirúrgicas y el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, las hemorragias, las infecciones, los acontecimientos neurológicos y la insuficiencia ventricular derecha siguen limitando la implantación generalizada de este tipo de asistencias^11,12. Es probable que los esfuerzos en curso para optimizar el tratamiento de los pacientes implantados con los dispositivos actuales y el desarrollo paralelo de dispositivos de nueva generación mejoren aún más los resultados de los pacientes con IC avanzada.

Trasplante cardíaco

Sin duda el TC en los últimos años viene marcado por la necesidad de aumentar el pool de donantes, ante el aumento de la carga de IC avanzada. En 2022 se ha publicado una de las revisiones más completas en el campo del TC liderada por la Doctora Crespo, que se centra en los principales retos del TC, como la necesidad de aumentar el pool de donantes (con estrategias como la donación en asistolia controlada (DAC) y la aceptación de donantes con infección subyacente por el virus de la hepatitis C, la necesidad de individualizar el tratamiento inmunosupresor y de minimizar las complicaciones tardías, como la vasculopatía del aloinjerto cardíaco, la malignidad y la disfunción renal)¹³. En este sentido, uno de los avances más importantes en los últimos años, que se consolida en 2022, es la DAC¹⁴, definida por una parada cardiopulmonar irreversible en lugar de la muerte cerebral del donante, que parece tener resultados favorables tras el trasplante, equivalentes a los trasplantes cardíacos comparables realizados con corazones obtenidos de donantes con muerte cerebral tradicional.

En cuanto al xenotrasplante, el 7 de enero de 2022 se realizó en la Universidad de Maryland, en EE.UU., el primer TC utilizando el corazón de cerdo modificado genéticamente con un fármaco experimental para evitar el rechazo. El paciente acabaría falleciendo a los dos meses del trasplante, por causas que en principio no han tenido relación directa con rechazo¹⁵.

En el ámbito nacional, el XXXIII informe oficial del Registro español de trasplante cardiaco nos muestra los resultados del TC en España durante 2021: Se realizaron 302 trasplantes cardiacos (un 8,6% más que en 2020), confirmando la tendencia ya observada en años anteriores a una disminución de los trasplantes urgentes. En los años de pandemia por SARS-CoV-2 (2020 y 2021) no se detecta un impacto relevante en los resultados, y la supervivencia en el periodo 2012-2021 se sitúa en el 80,6% en el primer año tras el TC y el 72,5% a los 5 años, significativamente superior a la observada en toda la serie anterior¹⁶.

Bibliografía:

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-e1032. doi: 10.1161/CIR.0000000000001063. Epub 2022 Apr 1. Erratum in: Circulation. 2022 May 3;145(18):e1033. Erratum in: Circulation. 2022 Sep 27;146(13):e185. PMID: 35363499.
2. Vishram-Nielsen JKK, Tomasoni D, Gustafsson F, Metra M. Contemporary Drug Treatment of Advanced Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Drugs. 2022 Mar;82(4):375-405. doi: 10.1007/s40265-021-01666-z. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35113350; PMCID: PMC8820365.
3. Mann DL, Givertz MM, Vader JM, Starling RC, Shah P, McNulty SE, et al; LIFE Investigators. Effect of Treatment With Sacubitril/Valsartan in Patients With Advanced Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Jan 1;7(1):17-25. doi: 10.1001/jamacardio.2021.4567. PMID: 34730769; PMCID: PMC8567189.
4. Naidu SS, Baran DA, Jentzer JC, Hollenberg SM, van Diepen S, Basir MB, et al. SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies: This statement was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), American College of Emergency Physicians (ACEP), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Thoracic Surgeons (STS) in December 2021. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 8;79(9):933-946. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.018. Epub 2022 Jan 31. PMID: 35115207.
5. Barge-Caballero E, González-Vílchez F, Almenar-Bonet L, García-Cosío MD, González-Costello J, Gómez-Bueno M, et al. Temporal trends in the use and outcomes of temporary mechanical circulatory support as a bridge to cardiac transplantation in Spain. Final report of the ASIS-TC study. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 1016/j.healun.2022.10.020.
6. Solla-Buceta M, González-Vílchez F, Almenar-Bonet L, Lambert-Rodríguez JL, Segovia-Cubero J, González-Costello J, et al. Infectious complications associated with short-term mechanical circulatory support in urgent heart transplant candidates. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 Feb;75(2):141-149. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2020.11.019. Epub 2021 Feb 27. PMID: 33648882.
7. Salter BS, Gross CR, Weiner MM, Dukkipati SR, Serrao GW, Moss N, et al. Temporary mechanical circulatory support devices: practical considerations for all stakeholders. Nat Rev Cardiol. 2022 Nov 10:1–15. doi: 10.1038/s41569-022-00796-5. Epub ahead of print. PMID: 36357709; PMCID: PMC9649020.
8. Drazner MH. Left Ventricular Assist Devices in Advanced Heart Failure. JAMA. 2022 Sep 27;328(12):1207-1209. doi: 10.1001/jama.2022.16348. PMID: 36166048.
9. Mehra MR, Goldstein DJ, Cleveland JC, Cowger JA, Hall S, Salerno CT, et al. Five-Year Outcomes in Patients With Fully Magnetically Levitated vs Axial-Flow Left Ventricular Assist Devices in the MOMENTUM 3 Randomized Trial. JAMA. 2022 Sep 27;328(12):1233-1242. doi: 10.1001/jama.2022.16197. PMID: 36074476; PMCID: PMC9459909.
10. Gómez-Bueno M, Pérez de la Sota E, Forteza Gil A, Ortiz-Berbel D, Castrodeza J, García-Cosío Carmena MD, et al. Durable ventricular assist device in Spain (2007-2020). First report of the REGALAD registry. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 Aug 30:S1885-5857(22)00213-4. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2022.07.011. Epub ahead of print. PMID: 36055642.
11. Varshney AS, DeFilippis EM, Cowger JA, Netuka I, Pinney SP, Givertz MM. Trends and Outcomes of Left Ventricular Assist Device Therapy: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 22;79(11):1092-1107. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.017. PMID: 35300822.
12. Jakus N, Brugts JJ, Claggett B, Timmermans P, Pouleur AC, Rubiś P, et al; PCHF-VAD registry. Improved survival of left ventricular assist device carriers in Europe according to implantation eras: results from the PCHF-VAD registry. Eur J Heart Fail. 2022 Jul;24(7):1305-1315. doi: 10.1002/ejhf.2526. Epub 2022 May 24. PMID: 35508920.
13. Crespo-Leiro MG, Costanzo MR, Gustafsson F, Khush KK, Macdonald PS, et Heart transplantation: focus on donor recovery strategies, left ventricular assist devices, and novel therapies. Eur Heart J. 2022 Jun 14;43(23):2237-2246. doi: 10.1093/eurheartj/ehac204. PMID: 35441654.
14. DeFilippis EM, Khush KK, Farr MA, Fiedler A, Kilic A, Givertz MM. Evolving Characteristics of Heart Transplantation Donors and Recipients: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 22;79(11):1108-1123. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.064. PMID: 35300823.
15. Graham F. Daily briefing: First transplant of a gene-edited pig heart. 2022 Jan 11. doi: 10.1038/d41586-022-00085-8. Epub ahead of print. PMID: 35022586.
16. González-Vílchez F, Gómez-Bueno M, Almenar-Bonet L, Crespo-Leiro MG, Arizón Del Prado JM, Blázquez-Bermejo Z, et al. Spanish heart transplant registry. 33rd official report of the Heart failure Association of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 Jul 16:S1885-5857(22)00185-2. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2022.06.011. Epub ahead of print. PMID: 35850486.

Comentario de la Dra. Raquel López Vilella

Dra. Raquel López Vilella

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Miguel Hernández de Elche. Especialista en Cardiología (2011-2016) formada en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia). Máster en Insuficiencia Cardíaca por la Universidad Rey Juan Carlos. Acreditada con EUROPEAN CERTIFICATION (Heart Failure Association). Actualmente cardióloga de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia. España. @Rachel_Vilella