La Insuficiencia cardíaca una enfermedad muy frecuente. En España, la prevalencia llega a ser de un 16% en los mayores de 75 años. Supone la principal causa de ingreso en pacientes mayores de 65 años. Está determinada por presentar frecuentes fenómenos de descompensación que requieren ingreso hospitalario y alta necesidad de recursos económicos.
Este año 2018 se ha publicado en JACC una revisión sistemática y metaanálisis sobre la infusión de fármacos inotrópicos en régimen ambulatorio en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada con el fin de analizar la evidencia que existe en este momento al respecto, especialmente en parámetros de mortalidad y reingreso. Para ello realizan una búsqueda bibliográfica de toda la literatura publicada en lo referente a este tema hasta agosto 2.016. Incluyen ensayos clínicos controlados y aleatorizados, observacionales y series de casos, en los que hubiera al menos un brazo al que se le administrara inotrópicos intravenosos a largo plazo (milrinona, dobutamina, dopamina o levosimendán) de forma ambulatoria. La finalidad podía ser tanto puente a trasplante como paliativo. Incorporan finalmente un total de 66 estudios de los que extrajeron datos para analizar distintas variables. Mortalidad (41 estudios): La tasa de mortalidad fue del 4,2 por 100 persona-mes en los pacientes que recibieron inotrópicos, sin hallar diferencias entre pacientes paliativos y puente a trasplante, así como terapia intermitente o continua. De todos éstos, sólo nueve son ensayos controlados y aleatorizados. Con respecto al grupo control, no encuentran diferencias en términos de mortalidad en el análisis conjunto con buena homogeneidad a pesar de que hay estudios tanto con dobutamina como levosimendán. Estos resultados nos pueden aportar seguridad en cuanto a que la administración es segura de forma ambulatoria. Reingreso (15 estudios). La tasa de reingreso encontrada por cualquier causa es 22,3 por 100 persona-mes y por insuficiencia cardíaca 10,1 por 100 persona-mes. No encontraron suficiente bibliografía como para comparar el riesgo de hospitalización en pacientes tratados con inotrópicos frente a grupo control: sólo hubo tres estudios controlados y aleatorizados donde se comparó la tasa de reingreso en pacientes con inotrópicos con otro brazo. Uno fue con terapia de sustitución renal (TSR) frente a dobutamina o levosimendán, donde se observó menos reingresos en TSR, los otros dos fueron de dobutamina con placebo (sin encontrar diferencias). Por lo tanto se podría decir que la evidencia en ensayos clínicos en este aspecto es más limitada. Clase funcional. En los 24 estudios analizados, se encontró que los pacientes mejoraban 1,2 puntos de la NYHA tras recibir inotrópicos. En el análisis conjunto de los cinco estudios controlados y aleatorizados se encontró que hubo una diferencia de 0,6 puntos de NYHA con el tratamiento inotrópico intermitente. Arritmias ventriculares. Aunque son 41 estudios los que arrojan información respecto a la frecuencia de arritmias ventriculares, la gran mayoría son anteriores al uso extendido del DAI. Cuatro son los estudios más contemporáneos que muestran la incidencia de descargas del DAI. Se recoge una tasa del 2,4 por 100 persona-mes en el análisis conjunto. La tasa de muerte súbita (20 estudios) fue muy baja (0-6 eventos por estudio). Ocho estudios controlados aleatorizados mostraron que no había diferencias entre pacientes sometidos a levosimendán ambulatorio respecto a los controles (12 vs 13, p=01,9) Infección de vía central. Trece estudios son los que reportan suficiente información para el análisis global. La tasa de infecciones oscila entre un 0-9,8 por 100 persona-mes. Coste. Cinco estudios compararon la estrategia del manejo del paciente ambulatorio respecto al ingreso hospitalario, mostrando ser más económico el primer grupo. Los autores concluyen que la bibliografía que hay disponible no proporciona información adecuada para comparar los riesgos y beneficios de los inotrópicos en administración ambulatoria. No obstante, los datos apuntan a que estos fármacos mejoran los síntomas y reingresos, sin tener impacto negativo en la supervivencia.
Comentario:
Los fármacos inotrópicos, en concreto el levosimendán, están tomando cada vez más protagonismo en el tratamiento del paciente con insuficiencia cardíaca avanzada con disfunción ventricular severa que se mantiene en estadio III-IV de la NYHA a pesar de tratamiento médico óptimo. En esta excelente revisión de la literatura, destacaría que son pocos los estudios aleatorizados y controlados para estos fármacos en este contexto que llegan a cumplir criterios de inclusión (sólo un 19,7%). Esto hace que no se permita extraer conclusiones consistentes en alguno aspectos, especialmente los reingresos: sólo existen 3 ensayos controlados y aleatorizados (que son con dobutamina principalmente). Además, hay que mencionar la heterogeneidad entre estudios en ciertas variables como en los cambios en la clase funcional así como hospitalización. Tampoco llegan a exponer un análisis en función de los distintos inotropos, lo que hubiese sido interesante ya que cabe esperar que haya diferencias entre ellos. En conclusión, la literatura de la que disponemos hasta ese momento –agosto de 2016- no nos proporciona datos firmes de beneficio y seguridad en el uso de inotrópicos en régimen ambulatorio para nuestra práctica diaria, necesitando más estudios controlados y aleatorizados para conseguir una mayor evidencia. No obstante, a pesar de los resultados de este metaanálisis, tenemos que tener en cuenta que existe un estudio español publicado a posteriori de la fecha de búsqueda donde se compara un inotropo concreto (levosimendán) frente a placebo y que sí demostró resultados alentadores con la evidencia científica que aportan los ensayos controlados y aleatorizados: una reducción en la tasa de reingreso por insuficiencia cardíaca (HR 0.25, p=0,001), ingreso de causa cardiovascular (HR 0.27, p=0,001) e ingreso por cualquier causa (HR 0.37, p=0,006), así como mejoría en clase funcional (estudio LION-HEART).Referencias:
- JACC: Heart Failure. Ambulatory Inotrope Infusions in Advanced Heart Failure. A Systematic Review and Meta-Analysis.
- Eur Heart J. Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial.
Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Investigador externo en CNIC. Licenciado en Medicina por la Universidad de Granada. Interés en Insuficiencia Cardíaca.
