El trasplante cardiaco es el tratamiento estándar para la insuficiencia cardiaca terminal pero debido a la escasez de donantes y a la gran lista de espera, se han desarrollado estrategias alternativas como los dispositivos de asistencia ventricular como puente a trasplante o como terapia de destino. La insuficiencia cardiaca avanzada, a pesar de la mejora en la supervivencia debido a los continuos avances médicos, sigue siendo una causa significante de morbimortalidad en los países desarrollados. Un porcentaje de pacientes con fallo cardiaco terminal requerirá de un trasplante cardiaco o en su defecto del implante de un dispositivo de asistencia circulatoria mecánica. El trasplante cardiaco, sigue siendo el tratamiento “gold standard” en pacientes con enfermedad cardiaca terminal, sin embargo, debido a la escasez de donantes, los tiempos de espera y a las múltiples contraindicaciones, esta técnica solo está disponible en un pequeño porcentaje de pacientes, lo que ha favorecido el desarrollo del soporte circulatorio mecánico. Podemos distinguir entre el apoyo circulatorio mecánico a corto y largo plazo. Se pueden indicar estos dispositivos como puente a recuperación o trasplante, o como terapia de destino. Los dispositivos de asistencia ventricular pueden clasificarse según diversos criterios. Hay que diferenciar entre el corazón artificial total (TAH) y los dispositivos de asistencia ventricular derecha (RVAD), izquierda (LVAD) o biventricular (BVAD). Según la ubicación, pueden ser paracorpóreos o intracorpóreos; según el flujo proporcionado pueden ser pulsátiles o continuas, y la bomba puede ser neumática, axial o centrífuga. Entre los dispositivos de corazón artificial total, encontramos el Jarvik 7 implantado por primera vez en 1982, o el Sistema Syncardia Cardiowest comercializado en EEUU, que se trata de un corazón artificial ortotópico que reemplaza los ventrículos y las válvulas del corazón nativo, usado en pacientes con disfunción biventricular irreversible. Los dispositivos de asistencia paracorpórea tienen una bomba situada fuera del cuerpo. La bomba paracorpórea más comúnmente utilizada, se trata de Thoratec® que se puede utilizar para el soporte del ventrículo izquierdo, derecho o biventricular. INCOR ®(bomba axial de flujo continuo intracorpóreo con un impulsor con levitación magnética) fue el primer dispositivo de asistencia ventricular izquierda usado en España. Los dispositivos de primera generación como el HeartMate I o el Novacor, son bombas de flujo pulsátil que aumentan la supervivencia con respecto al tratamiento médico óptimo. Sin embargo, tienen limitaciones claras como la falta de durabilidad. El flujo continuo fue aprobado en 1994 por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los EEUU) como puente al trasplante cardiaco y, en 2003 como terapia destino. Este hecho, produjo un antes y un después en los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica debido a las mejoras en la supervivencia y en las complicaciones. Hay múltiples dispositivos de asistencia ventricular implantables de segunda y tercera generación que trabajan con un flujo continuo. Se trata de bombas pequeñas y fáciles de implantar, que tienen una mayor fiabilidad en comparación con el flujo pulsátil antiguo. HearMate II (bomba axial de flujo contínuo intracorpóreo) es el dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo más usado en el mundo, y el único aprobado como terapia definitiva. HeartWare se trata de una bomba centrífuga de flujo continuo intracorpóreo de 3º generación, que se implanta directamente en el ventrículo izquierdo. Ensayos como ADVANCE y ENDURANCE mostraban que HeartWare usado como puente eficaz al trasplante cardiaco, era no inferior a los dispositivos de asistencia ventricular izquierda comercialmente disponibles como el HeartMate II. El ensayo MOMENTUM 3, publicado por Mandeep R. Mehra et al. en The New England Journal of Medicine en 2016, demostraba que el HeartMate 3 (bomba centrífuga levitada magnéticamente de flujo continuo intracorpóreo) obtiene mejores resultados a los 6 meses comparados con el HeartMate II, debido sobre todo a las menores tasas de trombosis de la bomba y, con ello menor tasa de reoperación por malfuncionamiento de la bomba. En Marzo del 2018 se ha publicado un artículo, en el New England Journal of Medicine, continuación del estudio MOMENTUM 3, cuyo objetivo primario es comparar la supervivencia a los 2 años sin accidente cerebrovascular incapacitante, o supervivencia sin reoperación por un mal funcionamiento de la bomba en pacientes tratados con el Heartmate II y 3 como puente al trasplante o terapia de destino. En él se concluye que, en los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, el HeartMate 3, era superior al HearMate II con respecto a la superviviencia libre de ICTUS incapacitante (79.5% vs. 60.2%, hazard ratio 0,46; IC 95% 0,31-0,69; P<0,001) y con respecto a la reoperación por malfuncionamiento de la bomba (3 pacientes [1,6%] HeartMate III vs. 30 pacientes [17%] HeartMate II; hazard ratio, 0,08; IC 95%, 0,03 a 0,27; P <0,001). El estudio REMATCH, publicado en 1990 en la revista The Annals of Thoracic Surgery, demostraba los beneficios a largo plazo de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda como terapia definitiva (HeartMate XVE) con una supervivencia media del 52% al año comparada con el tratamiento médico óptimo del 25% (p=0,02). Desde su publicación el uso de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda ha ido creciendo en las últimas décadas. Hoy en día, el porcentaje de pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda como puente al trasplante disminuye a expensas del aumento de pacientes con asistencias ventriculares como terapia definitiva, ya que sólo un 10% de los pacientes con asistencia circulatoria mecánica recibirán un trasplante en el primer año. Hay que tener en cuenta que los candidatos para cada estrategia son diferentes. Los receptores de trasplante tienen que ser bien seleccionados, considerando las contraindicaciones absolutas como son la presencia de enfermedades subyacentes que comprometan la supervivencia a corto plazo, o infecciones mayores no controladas. Entre las contraindicaciones relativas al trasplante, tenemos la hipertensión pulmonar severa irreversible, enfermedades sistémicas multiorgánicas, tumores malignos, diabetes mellitus con afectación orgánica severa, obesidad mórbida, insuficiencia renal grave e irreversible, drogadicción o alcoholismo activo y la inestabilidad psicosocial. Los pacientes en shock cardiogénico, dependientes de soporte inotrópico, con balón de contrapulsación e insuficiencia cardiaca grado IV, son candidatos a dispositivos de asistencia ventricular como puente al trasplante o como terapia de destino. Como puente a la recuperación, se indican asistencias ventriculares en el shock cardiogénico poscardiotomía, la miocarditis aguda, el fallo agudo primario del injerto postrasplante y la miocardiopatía periparto. Los dispositivos de asistencia ventriculares,están contraindicados en pacientes con elevado riesgo de infección, ancianos o con insuficiencia aórtica no tratada. La hemorragia, la tromboembolia, la trombosis del dispositivo, las infecciones secundarias y el fallo del dispositivo siguen siendo problemas importantes que afectan a los resultados a largo plazo de los pacientes tratados con asistencias ventriculares. La escala INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) permite la estratificación de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada en 7 perfiles clínicos para ayudar en la evaluación del riesgo de los candidatos potenciales para implante de dispositivos de asistencia ventricular izquierda. El ensayo ROADMAP publicado en 2015 en Journal of the American College of Cardiology, comparaba 200 pacientes con NYHA III avanzada (IIIB) o NYHA IV que reciben tratamiento médico óptimo frente a pacientes tratados con dispositivos de asistencia circulatoria mecánica con el HeartMate II. Este estudio mostró que la supervivencia a los 12 meses de los perfiles 4 a 7 de INTERMACS fue mejor en los pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda en comparación con los del manejo médico óptimo (80% vs 63%; p=0,022). El trasplante cardiaco y los dispositivos de asistencia ventricular izquierda usados como puente a trasplante o como terapia definitiva, han sido objeto de muchos estudios y sin embargo no se han encontrado conclusiones definitivas con respecto al beneficio en la tasa de supervivencia. Mientras que los datos con resultados a largo plazo son pocos, en la actualidad, las tasas de supervivencia a corto plazo de pacientes tratados mediante dispositivos de asistencia de flujo continuo son comparables a las del trasplante cardiaco. En enero del 2018, Theochari CA et al. publicaron en el Annals of Cardiothoracic Surgery, un artículo donde se realiza un metaanálisis de los estudios que comparan la tasa de supervivencia al año en los grupos de pacientes con fallo cardiaco terminal tratados con trasplante cardiaco, frente a los tratados con dispositivos de asistencia ventricular como terapia definitiva o como puente al trasplante. Este estudio muestra que no hay diferencias estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad al año entre ambos grupos (Trasplante cardiaco vs. asistencia ventricular izquierda como terapia puente al trasplante [OR:0,091; 95% CI: 0,62-1,32] y trasplante vs. asistencia ventricular izquierda como terapia definitiva [OR: 1,49; 95% CI: 0,48–4,66]). Un sólo estudio observacional publicado por Attisani et al, apoyaba la superioridad del trasplante cardiaco frente a otras estrategias con respecto a la mortalidad intrahospitalaria (42,3% vs 4,3%, P=0,002). Sin embargo, en este estudio se comparaban pacientes en lista de espera para trasplante frente a pacientes urgentes manejados con asistencia ventricular izquierda como puente al trasplante. Además, en los pacientes tratados con un dispositivo de asistencia ventricular como puente al trasplante, la tasa de supervivencia tras el trasplante similar o mejor que aquellos que no requieren o no reciben tratamiento puente. Como conclusión, aunque se ha demostrado que el trasplante cardiaco alarga y aumenta la calidad de vida y la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal, debido al número limitado de donantes y los criterios de selección, el implante de dispositivos de asistencia ventricular está aumentando día a día, convirtiéndose en una opción terapéutica valiosa e indispensable en pacientes con fallo cardiaco en fase avanzada. El soporte circulatorio mecánico, ha sufrido un interés creciente no sólo como puente al trasplante, son también como terapia de destino. Desde la publicación del estudio REMATCH, que demostraba el aumento de la supervivencia en pacientes tratados con un dispositivo de asistencia ventricular frente a los manejados médicamente, se han desarrollado dispositivos más duraderos y con menores complicaciones, y todo ello parece estar relacionado con el desarrollo de bombas de flujo continuo frente a las antiguas de flujo pulsátil. A pesar de los principales problemas como el fallo del dispositivo, la hemorragia o las infecciones secundarias, cada día la durabilidad de estos dispositivos es mayor, sobre todo tras la aparición del HearMate III, con una menor tasa de trombosis y una menor tasa de complicaciones, sobre todo neurológicas. Es cierto, que todavía queda un largo camino por recorrer para que el implante de dispositivos de asistencia de larga duración se produzca de manera generalizada, y sólo será viable si se siguen disminuyendo las complicaciones postimplante.
Referencias:
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Comentario de los Drs. Lourdes Montero Cruces, Mónica García Bouza, Enrique Villagrán Medinilla y Luis Carlos Maroto Castellanos
Dra. Lourdes Montero Cruces Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Rey Juan Carlos. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dra. Mónica García Bouza Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dr. Enrique Villagrán Medinilla Licenciatura en Medicina por la Universidad de Cádiz. Doctor en Medicina por la Universidad de Cádiz. Facultativo Especialista de Área en el Hospital Clínico San Carlos.
Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Doctor en Medicina por la UCM. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía.
