La intubación prolongada es un problema frecuente en pacientes ingresados tanto en unidades de cuidados críticos cardiovasculares como en unidades de cuidados intensivos generales y la disfunción cardíaca es una entidad frecuente en estos pacientes. El levosimendán como sensibilizador de los canales del calcio, vasodilatador e inhibidor de la fosfodiesterasa podría ser un fármaco muy interesante en pacientes intubados con disfunción cardíaca para lograr el destete, ya que es capaz de aumentar la función ventricular (tanto a expensas de la función sistólica como de la diastólica) sin asociar un aumento de consumo de oxígeno. Además, no genera un aumento de precarga al tratarse de un vasodilatador, todos estos factores claves en el fracaso de la extubación al influir en el aumento de presiones intraventriculares y en el edema inducido por la extubación.
Presentamos un pequeño ensayo clínico aleatorizado simple ciego con un tamaño muestral de 40 pacientes, con 20 en cada grupo del estudio. Incluyó a pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos con una intubación prolongada (definida como ≥7 días de ventilación mecánica o ≥3 intentos infructuosos de destete del ventilador) y disfunción cardíaca (definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%, E/A<1, tiempo de desaceleración de E<140ms o índice cardíaco <2,5L/min). La edad media de los pacientes era de 75,4 años. Se aleatorizó a los pacientes a grupo de control con tratamiento con dopamina, hormona recombinante humana del péptido natriurético cerebral (rhBNP), ultrafiltración, diuréticos u otras drogas o métodos. Los pacientes del grupo experimental recibieron levosimendán (0,1-0,2 µg kg/min) durante 24 horas sin recibir dopamina o rhBNP. El objetivo principal del estudio era lograr la extubación del paciente, definido como lograr el destete desde las 72 horas de inicio del tratamiento sin necesidad de nueva intubación en las 48 horas siguientes.
El grupo experimental mostró de manera significativa un aumento del número de pacientes extubados con éxito respecto al grupo control. Como análisis secundarios, no se detectaron cambios en los parámetros respiratorios y en los analíticos se observó una disminución significativa de la bilirrubina total e indirecta y un aumento paradójico del NT-ProBNP que los autores no explican. Se realizó un subanálisis en 8 pacientes del grupo experimental por medio de los parámetros PiCCO antes y después del tratamiento observándose un aumento significativo de la fracción de eyección global y del índice cardíaco.
Aunque los resultados van en línea con los de otros trabajos previos, pero este estudio cuenta con varias limitaciones. En primer lugar, el tamaño muestral no ha sido calculado con anterioridad. Respecto a la definición de disfunción cardíaca dejan una clara definición de la misma por medio de ecografía, pero describen que no se ha realizado un ecocardiograma a todos los pacientes y por lo tanto no dejan claro cómo han realizado el diagnóstico. Además, la evaluación de los parámetros PiCCO fue realizada sólo en una parte del grupo experimental. Por otro lado, no se especifica con claridad qué tratamiento añadido recibieron los pacientes de ambos grupos, cuantos precisaron ultrafiltración, si precisaron diuréticos y a qué dosis, uso de otras sustancias vasoactivas o inotrópicas. Tampoco se describen efectos secundarios comunes en el uso de levosimendán como por ejemplo hipotensión o presencia de arritmias. Estadísticamente no se realizó un análisis multivariante.
Respecto a las fortalezas del estudio, a pesar de se un estudio pequeño, los grupos no cuentan con diferencias estadísticamente significativas ni en parámetros epidemiológicos como edad, sexo, antecedentes médicos significativos o en la etiología de la ni en el tiempo que llevaban intubados previamente al inicio del estudio. Además, la edad de los pacientes incluidos fue elevada, lo que refleja de una forma adecuada la realidad de la práctica médica actual en unidades de cuidados intensivos y aporta información novedosa en un grupo etario poco representado en ensayos clínicos.
En conclusión, este estudio cuenta con varios problemas metodológicos como se ha descrito previamente, pero va en la línea de la evidencia actual que respalda que el levosimendán puede ser un fármaco interesante de cara a lograr la extubación en pacientes con una intubación prolongada y disfunción cardíaca principalmente a expensas de sus efectos inotrópicos y vasodilatadores. Es preciso realizar ensayos clínicos reglados con un adecuado para continuar avanzando en el conocimiento sobre los efectos de este fármaco en el manejo de una patología frecuente en las unidades de críticos como es la intubación prolongada.
Referencias:
- J Int Med Res. - The therapeutic effect of levosimendan in patients with prolonged ventilator weaning and cardiac dysfunction.
Enrique Palomero Camacho
