Los pacientes con disfunción severa del ventrículo derecho presentan una elevada mortalidad el primer año tras el diagnóstico, siendo en los primeros seis meses mayor al 50%. Sin embargo, esta mortalidad varía dependiendo de la etiología de dicha disfunción y es más acusada en pacientes con broncopatía crónica. Se trata de un estudio retrospectivo realizado en la Clínica Mayo en el que se incluyeron 1.299 pacientes consecutivos diagnosticados mediante ecocardiograma transtorácico de disfunción severa del ventrículo derecho, con una media de seguimiento de 2±2 años. Fueron excluidos los menores de 18 años, pacientes sometidos a cirugía cardíaca previa o tratamientos valvulares percutáneos, portadores de asistencia ventricular, cardiopatías congénitas o trasplante cardíaco. El objetivo primario del estudio fue la mortalidad por todas las causas. Se identificaron cuatro etiologías principales: la más frecuente la cardiopatía izquierda (46%, que incluía valvulopatías izquierdas al menos moderadas, insuficiencia cardíaca con FEVI preservada e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida), enfermedad pulmonar tromboembólica (18%), enfermedad pulmonar crónica/hipoxia (17%) e hipertensión arterial pulmonar (11%). Mucho menos frecuentes fueron las patologías intrínsecas del ventrículo derecho (infarto, miocarditis o miocardiopatías) que suponían sólo aprox. 5%. La media de edad fue 64±16 años, mayoritariamente varones (61%) y con una situación funcional avanzada (75% NYHA III-IV). Este estudio revela una alta mortalidad a corto plazo, con más del 50% de las muertes en los primeros seis meses del diagnóstico ecocardiográfico y era más frecuente en los pacientes con enfermedad pulmonar tromboembólica, cardiopatía izquierda y enfermedad pulmonar (56%, 54% y 58% respectivamente). Sin embargo, en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar la mortalidad en este período era llamativamente inferior (29%). Esta tendencia se mantenía en los datos al año y 5 años de seguimiento, en los que la supervivencia era extraordinariamente baja en pacientes con broncopatía crónica (42% a 1 año, 8% a los 5 años), frente al resto de etiologías: hipertensión arterial pulmonar (76% a 1 año, 50% a 5 años), cardiopatía izquierda (61% a 1 año, 33% a 5 años) y enfermedad pulmonar tromboembólica (71% a 1 año, 49% a 5 años). Además, los pacientes con fallo agudo del ventrículo derecho fallecían mayoritariamente de forma precoz en el primer mes del diagnóstico. Sin embargo, si sobrevivían a esta fase “aguda” el pronóstico era incluso mejor que en los pacientes con etiologías crónicas (a los 5 años, 49% de supervivencia en pacientes con causas agudas, frente al 31% para aquellos con etiologías crónicas). Este estudio viene a reafirmar la importancia de la afectación del ventrículo derecho, muchas veces el gran olvidado; y cómo la disfunción del mismo es determinante no sólo de la mortalidad, sino también del estado funcional de nuestros pacientes. Además, la mejor supervivencia de la cohorte de hipertensión arterial pulmonar, un grupo históricamente con un pronóstico ominoso, nos plantea la importancia de la implementación de terapias específicas. En el estudio el 66% de estos pacientes estaban recibiendo tratamiento cuando se realizó el ecocardiograma índice. En la cohorte de cardiopatías izquierdas ocurría algo similar, la supervivencia era peor en el grupo de las valvulopatías. 34 pacientes (44%) fueron intervenidos y de los 44 que no lo fueron, 38 (86%) fallecieron precozmente. Todo esto viene a reafirmar que disponer de tratamientos efectivos para tratar o revertir la causa subyacente de la disfunción puede marcar cierta diferencia en la evolución de estos pacientes. Obviamente, no podemos pasar por alto las limitaciones de este estudio. Se trata de un estudio retrospectivo de un único centro terciario de gran volumen y por lo tanto, la prevalencia de la disfunción del ventrículo derecho es probablemente mayor que la esperada en la población general. Además, todos conocemos las dificultades para determinar de forma exacta la función del ventrículo derecho mediante ecocardiograma, pero dado que en este caso se reservó la definición de disfunción severa para aquellos que presentaban una hipocinesia severa o acinesia global o casi global del ventrículo derecho, y que se añadieron otros parámetros cuantitativos, no parecen esperables grandes imprecisiones. Añadir que no se trata de una variable estática, por lo que puede ser que los supervivientes presentaran una mejoría de la función a lo largo del tiempo, dato muy interesante, pero del que no disponemos en este estudio. Por otro lado, solo se analizó la mortalidad por todas las causas, el método de verificación no fue infalible y el seguimiento a un año solo fue posible en 1.122 pacientes (86% de la cohorte). Como conclusión podemos decir que este estudio viene a corroborar de forma concordante con otros registros, el mal pronóstico a corto plazo asociado a los pacientes con disfunción del ventrículo derecho; y que éste es variable según la etiología subyacente.
Referencias:
Comentario de la Dra. Cristina Gómez Ramírez
