La tercera semana de noviembre se celebraba en Madrid el XXXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna. Muchos son los temas que se han tratado, como no podía ser de otra manera, en nuestra especialidad. No obstante la cardiología clínica tuvo un papel principal al igual que lo tiene en el día a día de todo internista. Por eso en colaboración con nuestros compañeros del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid hemos decidido hacer un breve resumen de lo tratado en esta reunión y difundirlo a través de web Cardioteca para llegar así al mayor número de interesados. Este año el grupo de trabajo de ecografía clínica incluyó en una de sus mesas redondas, la ponencia del Dr. Cerqueiro González del Hospital Universitario Lucus Augusti, en Lugo, sobre la “Utilidad de la ecografía clínica en el pronóstico y seguimiento de la insuficiencia cardiaca (IC)”. Lo primero que vamos comentar es que de acuerdo la guía de IC de la ESC de 2016, con grado de recomendación IIb, “se debe considerar el uso de ultrasonidos torácicos para confirmar la presencia de congestión pulmonar y derrame pleural en IC aguda, y realizar la medición por ultrasonidos del diámetro de la vena cava inferior para la evaluación del estado volémico de pacientes con IC”. El Dr. Cerqueiro presentó el estudio de Saha y colaboradores, publicado en Journal of American Cardiology en 2015, en el que se observa que la mayoría de pacientes con IC (51%) presentan una situación de euvolemia de acuerdo a la medición de vena cava inferior (VCI) por ecografía a pie de cama (EPC) y la valoración clínica realizada por cardiólogos (coinciden ambas exploraciones). En 32% de los pacientes existen discrepancias entre la medición de VCI y la valoración clínica, y en hasta el 46% de los pacientes con clínica de hipervolemia, la medición de VCI evitó tomar una decisión incorrecta respecto al uso de diurético. El Dr. Cerqueiro mencionó además el estudio de Pellicori y colaboradores, publicado en JACC en 2013, en el que se concluye que en pacientes con IC crónica con o sin FEVI reducida, diámetros aumentados de VCI traducen peor pronóstico. Continuando sobre el pronóstico, se presentaron datos de las cohortes de Coiro y colaboradores y de Platz y colaboradores. Estos estudios hacen referencia a la determinación de congestión pulmonar (líneas B) mediante EPC al alta hospitalaria y durante el seguimiento ambulatorio de los pacientes con IC. En el primero se concluye que la presencia de congestión pulmonar residual al alta, considerada como líneas B ≥ 30 (determinadas en 28 puntos de ecografía distribuidos en 8 zonas del tórax), es un predictor importante de mala evolución. En el segundo, los autores concluyen que la congestión pulmonar valorada mediante EPC es prevalente en pacientes ambulatorios con IC crónica, y además identifica a aquellos pacientes con peor pronóstico. Pese a lo anteriormente expuesto, existe poca evidencia respecto al beneficio de la terapia ecoguiada en la IC, por lo que se requieren más y mejores estudios. Para finalizar la ponencia, el Dr. Cerquiero mostró el trabajo de Öhman y colaboradores, publicado éste año en la revista de la European Society of Cardiology Heart Failure Association, en el que se incluye a 20 pacientes con IC aguda a los que se les realiza tratamiento guiado por ecografía (protocolo CaTUS), y se compara resultados con una muestra de 100 pacientes tratados mediantes métodos convencionales. El estudio concluye que la terapia ecoguiada para la IC aguda resulta en mayor descongestión pulmonar (y mejoría sintomática más precoz) y menor duración del ingreso hospitalario sin aumentar los eventos adversos, estando además probablemente asociada a un mejor pronóstico tras el alta. Sin alejarnos de la IC, mencionaremos las ponencias de los Drs. González Franco y Montero Pérez-Barquero, ambos internistas, el primero del H. Universitario de Asturias, y el segundo del Reina Sofía en Córdoba, quienes presentaron “Programas de colaboración multidisciplinaria en la atención al paciente con IC”. Además de los ya conocidos datos nacionales, tales como que la IC corresponde a la primera causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años (5% del total de ingresos en España), se presentó la cohorte danesa de Schmidt y colaboradores en la que se incluye más de 317.000 pacientes con IC. En dicho país las tasas de hospitalización por IC han disminuido de forma importante desde el 2000, asociando además disminución de la mortalidad de más de 40% en las últimas tres décadas. Aunque el descenso en la mortalidad ocurrió también en pacientes con distintos niveles de comorbilidad, ésta se consideró un factor pronóstico importante. Precisamente es ese perfil de paciente, de edad avanzada y mayor comorbilidad, el enfermo con IC que ingresa a los servicios de Medicina Interna y que presenta mayor riesgo de reingreso. Los pacientes habitualmente seguidos en Cardiología, recogidos de manera sistemática en el registro BADAPIC, son más jóvenes y mayoritariamente varones, y presentan fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida en la mayoría de los casos, siendo la etiología predominante la cardiopatía isquémica (Anguita Sánchez, 2004). Los pacientes con IC seguidos en atención primaria (“y Medicina interna”), recogidos en los estudios CARDIOPRES y GALICAP, son de edades mayores (típicamente, media de edad mayor de 70 años), con mayor proporción de mujeres, y presentan mayor comorbilidad (Sayago-Silva, 2013). El Dr. González Franco hizo énfasis en la correcta transición de cuidados del paciente con IC, asegurando en base a estudios como el de van Walraven, que el 75% de las hospitalizaciones son prevenibles con una transición estructurada, multifactorial y multidisciplinar, que incluya a atención primaria. El estudio de la Dra. Pacho y colaboradores publicado éste año en la Revista Española de Cardiología describe el desarrollo de una consulta multidisciplinaria estructurada ambulatoria para pacientes ancianos y frágiles tras el alta de un ingreso por IC (STOP-HF-Clinic), con el objetivo de reducir las tasas de reingreso. Como resultado la tasa de reingreso a 30 días por todas las causas observadas fue del 13,9% (reducción del riesgo relativo del 47,5%), y la tasa de reingreso por IC a 30 días observada fue del 7,5%. Los ponentes además han mencionado su participación en el programa UMIPIC (Unidades de Manejo Integral para Pacientes con IC), el cual ha demostrado reducir el porcentaje de reingresos hospitalarios y visitas a Urgencias durante el primer año de seguimiento en pacientes ancianos con IC y comorbilidad. Para finalizar su ponencia, el Dr. Montero Pérez-Barquero propone un checklist de criterios previos al alta hospitalaria que mencionaremos a continuación:
- Mejora de la congestión y la clase funcional (posibilidad de deambulación).
- Estabilidad hemodinámica (TAS >90 o <160 mmHg con FC 60-100 lpm).
- No tener alteraciones hidroelectrolíticas o de función renal de forma aguda.
- Realizar ecocardiografía (o programar una posteriormente).
- Valorar introducción de al menos 2 fármacos para la IC.
- Educación sanitaria.
Comentario de los Drs. Fernando Tornero y Jorge Carriel
Actualmente es residente de cuarto año de Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Con interés en varias áreas de la especialidad como son las enfermedades cardiovasculares en especial el manejo del enfermo cardiorrenal, las enfermedades autoinmunes sistémicas y los cuidados paliativos.
Licenciado en Medicina por la Universidad Católica de Guayaquil, Ecuador. Doctorando en Investigación en ciencias médico-quirúrgicas por la Universidad Complutense de Madrid. Residente de 4to año del S. de Medicina interna en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
