Se trata de un subestudio, de carácter observacional, cuyo objetivo fue demostrar diferencias en morbimortalidad entre pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida en función de si estaban o no bajo tratamiento betabloqueante. Tras un análisis estadístico específico para ajuste de variables y minimización de factores de confusión, los autores observaron que el tratamiento betabloqueante se asoció significativamente a menor mortalidad por todas las causas aunque no hospitalizaciones, independientemente de la carga de fibrilación auricular.

Los betabloqueantes han supuesto un indudable beneficio en la reducción de la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida (indicación clase IA en guías europeas y americanas). Sin embargo, existe controversia en cuanto al beneficio de los mismos en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular. Varios registros, entre ellos el Swedish Heart Failure Registry, han observado reducciones de la mortalidad entre el 25 al 29% si los betabloqueantes eran incluidos en el tratamiento de esta cohorte específica de pacientes. Sin embargo, un metanálisis publicado en Lancet en 2014, que incluyó resultados de otros 10 estudios y más de 3000 pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular, no observó diferencias en mortalidad en el subgrupo con fibrilación auricular. Sin embargo, este metanálisis recibió críticas por incluir estudios donde la fibrilación auricular no fue una variable pre-especificada. Por otro lado, varios trabajos han demostrado peor pronóstico en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca cuando la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 70 latidos por minuto. De hecho, el grupo de trabajo de las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología señala este hecho como el probable responsable de la ausencia de beneficio de los betabloqueantes en pacientes con fibrilación auricular. Por lo tanto, recomiendan su uso como agente de primera línea para el control de la frecuencia cardíaca, remarcando como óptima entre 110 lpm y 60 lpm.

Este artículo trata de aportar luz al dilema del beneficio de los betabloqueantes en los enfermos con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Es un estudio observacional que nace de un ensayo clínico de más de 1,376 pacientes (AF-CHF) con disfunción ventricular severa y fibrilación auricular, los cuales fueron aleatorizados a estrategia de control de frecuencia o del ritmo. Es importante destacar que el inicio o no del tratamiento betabloqueante fue a elección del médico tratante. En el subestudio se detalla el método estadístico de estratificación de variables utilizado (Propensity score matching, en inglés) para la atenuación de los factores de confusión. Sin embargo, no incluyen variables relevantes y de importancia pronóstica como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma o hipotensión ortostática a la hora de la estratificación lo que claramente constituye un sesgo en el resultado del estudio ya que dichas variables podrían implicar un peor pronóstico en la cohorte de pacientes sin betabloqueantes.

Como conclusión, a pesar de los sesgos que pueda conllevar por ser un subestudio observacional, este artículo aporta luz a la interesante cuestión del beneficio clínico de los betabloqueantes en pacientes con insuficiencia ventricular severa y fibrilación auricular. Parece razonable que, mientras no existan ensayos clínicos diseñados específicamente para responder a esta cuestión, continuemos con la prescripción de los mismos como agente de primera línea para el control de la frecuencia cardíaca, siempre evitando frecuencias cardíacas por debajo de los 60 lpm.


Referencias:

  1. JACC Heart Fail. Decreased Mortality With Beta-Blockers in Patients With Heart Failure and Coexisting Atrial Fibrillation: An AF-CHF Substudy.

Comentario de la Dra. Nieves Montoro López

Dra. Nieves Montoro López

Cardiólogo clínico en Our Lady of Lourdes Hospital. Dublin Northeast Hospital Groups, Ireland. Miembro Foro UnICa (Foro de Unidades de Insuficiencia Cardíaca)

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