Lo mejor del congreso nacional de medicina interna - Parte 1

Recientemente se celebraba en Zaragoza el congreso nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna. Muchos son los temas que se han tratado, como no podía ser de otra manera, en nuestra especialidad. La cardiología clínica y sobre todo el control de la hemodinámica corporal tuvo un papel principal al igual que lo tiene en el día a día de todo internista. Por eso en colaboración con nuestros compañeros del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid hemos decidido hacer un breve resumen, dividido en dos entregas, de lo tratado en esta reunión y difundirlo a través de web Cardioteca para llegar así al mayor número de interesados.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Este año 2016, después de mucho parón ha vuelto a ser el año de la insuficiencia cardiaca (IC) y esto se respira en todos los foros. Si bien desde el punto de vista de la Medicina Interna se es muy crítico con los resultados del PARADIGM-HF, parece claro el beneficio de sacubitril-valsartan en la reducción de mortalidad e ingresos por insuficiencia cardíaca con FEVI deprimida con tratamiento médico previamente optimizado. La evidencia que arroja el PARAMOUNT-HF respecto a reducción de BNP, mejoría de clase funcional y reducción en tamaño y distensibilidad de la aurícula izquierda en pacientes con FEVI conservada queda pendiente de confirmar con el PARAGON-HF, de cara a confirmar la reducción de mortalidad y reingreso objetivada en el PARADIGM-HF. En las diferentes mesas redondas los compañeros que ya han prescrito sacubitril-valsartán coinciden en la mejoría clínica subjetiva por parte del paciente, así como en descenso de cifras de BNP, objetivada por ambos estudios, tanto en insuficiencia cardíaca con FEVI conservada como deprimida, sin grandes reacciones adversas ni problemas de tolerancia a las dosis más bajas disponibles generalmente. Ahora bien, tampoco se ha constatado, en la práctica clínica habitual, una gran mejoría de clase funcional real ni reducción en tasas de reingreso aunque es muy pronto para ello. Por otra parte tampoco es la IC con fracción de eyección (FEVI) reducida la que más habitualmente vemos los internistas, si no los pacientes con FEVI preservada en los que tras los resultados de TOPCAT el control de las comorbilidades tiene un papel fundamental. De esto se ha discutido mucho, pero creemos que una serie de conclusiones sí se pueden sacar.

1. El control de la diabetes en estos enfermos es básico huyendo de la saxagliptina (iDPP-4) puesto que aumentó la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con clase funcional NYHA III-IV (SAVOR) y las glitazonas, que aumentaron la tasa de insuficiencia cardíaca en el estudio PROACTIVE sin aumento de mortalidad. Actualmente la ADA prioriza las SGLT2 como segundo fármaco a añadir a Metformina en diabetes con insuficiencia cardíaca, si bien solamente existe un estudio (EMPA-REG OUTCOME) que valora Empaglifozina en el ámbito que nos ocupa por lo que la evidencia es aún escasa al respecto. El estudio LEADER con Liraglutida incluyó pocos pacientes con insuficiencia cardíaca por lo que no permite sacar conclusiones al respecto si bien se objetivó efecto neutro sobre ingresos por insuficiencia cardíaca. Por toro lado se debe tener muy presente que en edades avanzadas el control estricto de la diabétes y de otros factores de riesgo cardiovascular puede aumentar la mortalidad.


2. Optimización del tratamiento broncodilatador, vasoldilatadores pulmonares si son necesarios y detección precoz de las reagudizaciones en los pacientes EPOC. Así mismo identificar quienes de estos presentan bronquiectasias y hacer una adecuada terapia y suplementos nutricionales si lo requieren.


3. El control de la ferropenia aún sin anemia para alcanzar cifras de ferritina superiores a 100 y tasa de saturación de tranferrina superior al 20%, ha demostrado que todas las reaciones enzimáticas del metabolismo intermediario que emplean el hierro como cofactor funcionan mejor. Sin salirnos de este tema parece haber consenso en mantener a los enfermos con cifras de hemoglobina superiores a 10mg/dl, con ferritina> 100 y tasa de saturación de transferina> 20% para evitar agudizaciones y reingresos por insuficiencia cardíaca (FAIR-HF).


4. Intentar llevar a los enfermos a peso seco “ideal” aunque de entrada suponga un deterioro de la función renal. Si se hace de manera progresiva, con adecuado control iónico, supervisando IECAs, ARAII y antialdosterónicos el riñón suele mejorar posteriormente, a medida que estabiliza la insuficiencia cardíaca, y el paciente se va a encontrar mejor. Ayudarnos del cociente urea/creatinina para identificar disfunción prerrenal precoz en los pacientes cardiorrenales y tener muy presente que no sólo sufre el glómerulo si no que el daño tubular puede marcar igualmente el pronóstico y ser el culpable en pacientes con resistencia a diuréticos. También ha habido consenso al reconocer que el estudio de KIN y del NGAL para evaluación de disfunción tubular no está teniendo la utilidad que se pensaba. Donde no se ha encontrado consenso y se reconoce la falta de estudios es a la hora de hacer nefroprotección con serelaxina en estos pacientes, ya que si bien RELAX-AHF ha demostrado reducción de mortalidad a 180 días en insuficiencia cardíaca aguda queda por demostrar si también tiene efecto a largo plazo con RELAX2 (en curso actualmente).


5. Por último, se ha tratado mucho el tema de la medidas higienicodietéticas en la IC. Muy importante también con control de la polifarmacia, conciliar el tratamiento en todas las visitas a la consulta y no tener miedo a retirar fármacos si el paciente los tolera mal (nuestros pacientes no suelen estar incluidos en las guías y por tanto no hay que tener miedo a contrariarlas). Por otro lado, parece fundamental convertir al paciente a un rol activo frente a su enfermedad. Cambios dietéticos, programas de ejercicio activo, educación básica en diuréticos ante la ganancia mantenida de peso, identificar al cuidador principal del enfermo e instruirle también y hacer una adecuada transición de cuidados cuando demos de alta a un paciente parecen los factores más relevantes de cara a obtener un outcome favorable. Se ha reafirmado el empleo de la telemedicina y otros recursos web para evitar reingresos. Reconocer el papel fundamental que tiene la enfermería si hace visitas y adaptaciones domiciliarias y en los hospitales de día. Al hilo de todo se ha presentado el documento de consenso SEC-SEMI donde se abordan estos temas con más detenimiento.


6. Dijo el compositor Anton Bruckner "Quién quiera construir torres altas, deberá pasar tiempo en los fundamentos". Desde el punto de vista de la investigación básica para diseñar nuevas dianas terapéuticas se han presentado trabajos que persiguen conseguir aumentos de angiotensina 1-7 para exprimir al máximo sus acciones vasodilatadoras y antifibróticas. También se ha hablado de intentar controlar la inflamación del endotelio con estatinas independientemente de los niveles de colesterol (en pacientes que no las necesiten por otra cosa). Ya que parece que es la inflamación del endotelio, tanto de la arteria como del endocardio, uno de los primeros estímulos para la fibrosis. Si bien a este nivel sólo existen estudios observacionales y ningún ensayo clínico en marcha.


7. Cabe comentar también el fracaso de algunas moléculas que prometían mucho y quedaron en nada, tales como Uralitide (TRUE-HF) y Omecamtib mecarbil (ATOMIC-HF). Esta última aumenta el inotropismo sin calcio intracelular, y teóricamente sin aumento del consumo metabólico de oxígeno, aumentando la duración de la sístole. A priori todo parecieron ventajas, no obstante, el aumento de duración de la sístole conlleva, indefectiblemente, una reducción dela diástole, por lo que a pesar de no aumentar el consumo metabólico de oxigéno, pudiera justificar eventos isquémicos por disminución de aporte dado que el flujo coronario es diastólico.

Comentario de los Drs. Fernando Tornero e Íñigo Sagastagoitia

Licenciado en medicina por la Universidad de Zaragoza en 2013. Actualmente es residente de tercer año de Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Con interés en varias áreas como son las enfermedades cardiovasculares en especial el manejo del enfermo cardiorrenal, las enfermedades autoinmunes sistémicas, los cuidados paliativos y la inmunología clínica.

Licenciado en Medicina por la Universidad del País Vasco en 2011. Es residente de Medina Interna de quinto año en el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Presenta interés en varios campos de la especialidad como son las enfermedades cardiovasculares con mucha atención a la cardiología clínica y la insuficiencia cardiaca, las enfermedades infecciosas en especial el VIH y el campo de las enfermedades autoinmunes sistémicas.