La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada muestra un pronóstico aún desconocido y desfavorable por la falta de evidencia en la terapéutica actual. La calidad de vida en estos pacientes se merma por la marcada intolerancia al esfuerzo físico cuyos mecanismos subyacentes aún siguen sin aclararse.
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada muestra un pronóstico aún desconocido y desfavorable por la falta de evidencia en la terapéutica actual. La calidad de vida en estos pacientes se merma por la marcada intolerancia al esfuerzo físico cuyos mecanismos subyacentes aún siguen sin aclararse.
Este estudio analizó una cohorte de 108 pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada a partir de 2 ensayos (el REDUCE LAP-HF y el REDUCE LAP–HP I) y los comparó con una cohorte control de 42 pacientes del estudio HemRex.
El objetivo del estudio fue distinguir que tipo de variables centrales (frecuencia cardíaca, volumen sistólico; presión capilar pulmonar entre otras) o periféricas (índice de masa corporal, consumo máximo de oxígeno del músculo esquelético) se asociaron con mayor fuerza a pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada frente a los controles.
La muestra de pacientes con insuficiencia cardíaca tuvo una edad promedio de 70 ± 8 años, el 59% eran mujeres, con un índice de masa corporal promedio de 34 ± 7 Kg/m2, tenían varias comorbilidades como fibrilación auricular en el 42%, diabetes tipo 2 en el 43% y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el 15%. Se encontraban en clase funcional NYHA II – IV, el NT-proBNP promedio fue de 390 pg/mL (rango intercuartil entre 218 – 941), la fracción de eyección media fue de 52 ± 10 % con un volumen de aurícula izquierda indexada promedio de 39 ± 22 mL/m2, una relación E/e’ promedio de 15 ± 6 y un TAPSE medio de 2.0 ± 0.5 cm.
En el grupo control fueron incluidos adultos ≥ de 40 años (media de 59 ± 11) sin antecedentes de cardiopatía o enfermedad pulmonar crónica, ecocardiograma sin cardiopatía estructural, niveles normales de NT-proBNP con una media de 59 pg/mL (rango intercuartil de 50 – 120) y espirometría normal de acuerdo a la edad.
En ambas cortes se colocó un catéter Swan–Ganz en la arteria pulmonar y se realizó un test de esfuerzo en cicloergómetro en decúbito supino. En el grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca los parámetros hemodinámicos en reposo y esfuerzo se midieron antes del implante del dispositivo transcatéter de derivación interauricular (de las siglas en inglés IASD).
Durante el máximo esfuerzo todas las respuestas hemodinámicas excepto la presión arterial media fueron significativamente diferentes entre la cohorte insuficiencia cardíaca y el control. En el análisis multivariado y al corregir inicialmente las variables para la misma carga de trabajo apareada y en segunda instancia para el índice de masa corporal y la edad, se identificaron dos variables hemodinámicas centrales: la presión capilar pulmonar, el volumen sistólico y una variable antropométrica: el índice de masa corporal. Estas contribuyeron de forma independiente con el fenotipo insuficiencia cardíaca (47%, 12% y 31% respectivamente).
Comentario:
Este interesante estudio analiza 3 de los ensayos prospectivos más grandes en pacientes con falla cardíaca con fracción de eyección conservada frente a un grupo de personas sanas. A diferencia de otros estudios este corrige las variables hemodinámicas al máximo esfuerzo entre ambos grupos con una misma carga de trabajo apareada.La fuerte asociación demostrada en este estudio entre el índice de masa corporal (obesidad) y la reducción del esfuerzo físico en pacientes con insuficiencia cardíaca podría responder a la inflamación sistémica, dilatación capilar y deterioro muscular esquelético y alteraciones mitocondriales originadas por el exceso de tejido adiposo.
A pesar de que todas las variables hemodinámicas fueron diferentes, solo 2 de estas explican de forma independiente el fenotipo insuficiencia cardíaca e intolerancia al esfuerzo físico: la presión capilar pulmonar fue significativamente más alta en la cohorte de insuficiencia cardíaca (35 ± 7 mm Hg) frente al control (19 ± 7 mm Hg) (p < 0.001) y el volumen sistólico significativamente menor (90 ± 29 mL) en relación a los controles (115 mL ± 31 mL) (p < 0.001).
Como limitaciones de dicho estudio se menciona las diferentes cargas de trabajo asignadas a ambas cohortes y la exclusión de personas con índice de masa corporal igual o superior a 30 Kg/m2 en el grupo control. De todas formas dichas variables se corrigieron para evitar dicho sesgo. Otra limitación es la carga de trabajo realizada en decúbito supino y no en bipedestación como ocurre en la vida real. En mi opinión este estudio demuestra que el aumento de la presión capilar pulmonar, la disminución del volumen sistólica y la obesidad son los principales mecanismos fisiopatológicos que generan intolerancia al esfuerzo físico en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada por tanto intervenciones que alivien la presión fin de diástole del ventrículo izquierdo y la disminución de peso mejoraran la capacidad funcional y calidad de vida en esta población.
Referencias:
- JACC Heart Fail. Central and Peripheral Determinants of Exercise Capacity in Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction.
Comentario del Dr. Diego Villalba Paredes
Médico por la Universidad Central del Ecuador. Cardiólogo del Hospital San Francisco de Quito IESS - Ecuador. Electrofisiólogo asociado a Novaclínica Santa Cecilia Quito - Ecuador. Profesor de prácticas hospitalarias de la Universidad de las Américas UDLA.
