La dilatación secundaria del ventrículo izquierdo debido a la cardiopatía isquémica o no isquémica provoca el desplazamiento lateral y apical de los músculos papilares, lo que conduce a una insuficiencia mitral secundaria. La reparación transcatéter aproxima los bordes de los velos mitrales y reduce la insuficiencia. El estudio COAPT evaluó los resultados de la reparación transcatéter ("edge-to-edge") con Mitraclip (Abbott) en pacientes con insuficiencia mitral secundaria y disfunción ventricular izquierda sintomática a pesar del tratamiento médico óptimo, y reportó una mejora clínica y seguridad a dos años. Este artículo presenta los resultados a cinco años.
Diseño: Se trata de un estudio experimental multicéntrico aleatorizado, abierto, emparejado y concurrente, patrocinado por Abbott.
Selección, aleatorización y seguimiento: Pacientes con cardiopatía isquémica o no isquémica con fracción de eyección del VI de 20-50% con insuficiencia mitral moderada a severa (3+) o severa (4+), sintomáticos (NYHA II, III o IV ambulatorios) a pesar de dosis máximas de tratamiento establecido por guías.
Los criterios principales de exclusión son: diámetro de VI en final de sístole mayor a 7cm, hipertensión pulmonar severa e insuficiencia sintomática de ventrículo derecho moderada o severa. La aleatorización se ha realizado por bloques según la causa de la cardiomiopatía y según el sitio de seguimiento.
Se realizó seguimiento periódico y tras dos años de seguimiento se permitió el cambio al grupo de tratamiento percutáneo en pacientes del grupo control que aún cumplían los criterios de inclusión.
La meta principal de seguridad del estudio fue la libertad de complicaciones asociadas al dispositivo a los 12 meses. El análisis presentado en este artículo informa los resultados a los 5 años del estudio, incluyendo la efectividad, los resultados de seguridad, el estatus sintomático y los resultados ecocardiográficos, que incluyen la severidad de la insuficiencia mitral.
El análisis de efectividad se ha realizado por intención de tratar. Se valoraron las diferencias entre los grupos y se registró la incidencia acumulada de hospitalizaciones a los 5 años. Para otros puntos, se registró el tiempo hasta el evento mediante un análisis de Kaplan-Meier y se comparó mediante una regresión de Cox.
Resultados: Durante un período de aproximadamente 4,5 años, se reclutaron 614 pacientes en 78 centros, de los cuales 302 fueron asignados al grupo de dispositivo y 312 al grupo control. La reparación se realizó en 293 pacientes (97%), y se realizó seguimiento ecocardiográfico al momento del alta en 260 pacientes, con una severidad de la IM al alta de 1+ o menor en 214 pacientes (82.3%). No se observaron cambios significativos en la medicación en ninguno de los dos grupos, y la dosis promedio de medicación fue similar en ambos grupos. El seguimiento de 5 años se completó en 270 pacientes del grupo de dispositivo (89.4%) y 264 pacientes del grupo control (84.6%). Algunos pacientes tuvieron más de un episodio de hospitalización, y se ajustó el intervalo de confianza para eventos múltiples. Durante los 5 años, 151 pacientes del grupo de dispositivo (50%) y 208 pacientes del grupo control (66.7%) presentaron uno o más ingresos hospitalarios. La tasa anual de hospitalización por insuficiencia cardíaca fue del 33.1%. La mortalidad por cualquier causa a los 5 años ocurrió en 162 pacientes del grupo con dispositivo (57,3%) y en 189 pacientes del grupo control (67.2%) (95% CI 0.58-0.89). En el análisis post hoc, las diferencias en la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca y mortalidad se mantuvieron divergentes hasta los 3 años y los 2 años, respectivamente, tras lo cual los eventos ocurrieron de manera similar en ambos grupos. Las incidencias a los 5 años de infarto agudo de miocardio, revascularización coronaria, fibrilación auricular, ictus, terapia de resincronización cardíaca y dispositivos de asistencia ventricular izquierda o trasplante cardíaco fueron similares en ambos grupos. Los pacientes del grupo de dispositivo parecen tener una mayor probabilidad de tener una clase funcional NYHA I o II que el grupo control a los 5 años. Se evidenció estenosis mitral severa en 23 pacientes del grupo de dispositivo (7.6%), de los cuales ninguno requirió cirugía o intervención. A 67 pacientes del grupo control (21.5%) se les realizó reparación transcateter, incluyendo 5 pacientes antes de los 2 años y a 62 pacientes después de los 2 años, lo que representa el 44.9% de los pacientes elegibles para reparación mitral en ese momento.
Los autores informan que la reparación mitral percutánea se asoció con una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca y una menor tasa de mortalidad por cualquier causa después de un seguimiento de 5 años. Además, indican que la reparación mejoró los resultados en todos los subgrupos preespecificados y se correlacionó con una reducción en los riesgos de muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca, independientemente de la edad del paciente, el sexo, la severidad de la insuficiencia mitral, la función y el volumen del ventrículo izquierdo, la causa de cardiomiopatía o el riesgo quirúrgico (valorado como alto o no alto y STS score >8 o <8).
Sin embargo, la mayoría de la reducción en las tasas de hospitalización (total, por causas cardiovasculares y por insuficiencia cardíaca a 5 años) se vio en los primeros 3 años tras la aleatorización. Con respecto a la mortalidad, la reparación percutánea se asoció con una menor tasa de mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y mortalidad asociada a la insuficiencia cardíaca en 5 años de seguimiento, siendo esta diferencia predominante en los dos primeros años tras la aleatorización. Esta disminución en el efecto del tratamiento se atribuye en gran parte al cruce de pacientes de un grupo a otro, indicando que el pronóstico de los pacientes del grupo control que cruzaron al otro grupo y se sometieron a tratamiento percutáneo mejoró sustancialmente. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes en el grupo control habían fallecido antes de los 2 años.
Al reducir la sobrecarga de volumen y presión de la insuficiencia mitral, la reparación percutánea mejora los síntomas y el pronóstico, pero no modifica la enfermedad de base (cardiomiopatía). Por lo tanto, los autores justifican que se mantenga la aparición de eventos cardiovasculares y no cardiovasculares en el tiempo, lo que refleja la edad y las comorbilidades de la muestra de población para el estudio.
El estándar de cuidado para la insuficiencia cardíaca cambió durante la realización del estudio: se incrementó el uso de inhibidores del receptor de angiotensina neprilisina, particularmente en el grupo del dispositivo, posiblemente debido a la mejoría hemodinámica de este grupo. No está claro cuál es la contribución del aumento en el uso de sacubitrilo-valsartán en el seguimiento a mejores resultados en el grupo del dispositivo.
Los autores del estudio no describen si se les ofreció o indicó en algún momento, a los pacientes del grupo control, la intervención quirúrgica valvular mitral (ya sea plastia o sustitución) durante el periodo de seguimiento. Esto resulta especialmente importante considerando que no se ha reportado la razón por la cual algunos pacientes del grupo control no han sido tratados con reparación percutánea. Es llamativo el hecho de que, tal como los autores informan en el artículo, el 46.8% de los pacientes supervivientes en el grupo control no tenían indicación para el procedimiento percutáneo porque la insuficiencia mitral a los 2 años ya no era severa, lo que sugiere problemas en los criterios ecocardiográficos de inclusión o en el estatus clínico al momento de la selección del paciente.
En diversos artículos se han mencionado resultados divergentes en relación con el estudio MITRA-FR, posiblemente sustentados en diferencias en el momento de la selección de pacientes por criterios de tratamiento y en la valoración de la severidad de la insuficiencia mitral por ecocardiografía, así como en diferencias en el diseño de cada estudio.
Aún es necesario llevar a cabo un estudio que compare la efectividad y los resultados post-intervención de la reparación percutánea versus la reparación quirúrgica abierta y/o la sustitución valvular mitral. Como los autores señalan correctamente, no está claro si la corrección de la insuficiencia mitral secundaria tendría mejores resultados en pacientes con mayor severidad de su enfermedad o en aquellos con insuficiencia mitral moderada.
Referencias:
Comentario por José Alejandro Rincón Almanza
José Alejandro Rincón Almanza
