WATCHMAN para el cierre de la orejuela izquierda como prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular: ¿Aporta algún beneficio?

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente. Su presencia determina mayor morbilidad fundamentalmente para el accidente cerebrovascular isquémico de origen tromboembólico. La anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular es muy eficaz para reducir el riesgo de los ictus y su indicación viene determinada generalmente por la escala CHADS2 o CHA2DS2-VASc¹, sin embargo lleva consigo mayor riesgo de hemorragia asociada.

El dispositivo para cierre de orejuelas, “Watchman”, se diseñó como una alternativa a la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Ensayos clínicos y estudios observacionales que evaluaron la eficacia del mismo han arrojado resultados controvertidos. En el “Journal of the American College of Cardiology” (JACC) de Junio de 2015, David R Holmes et al (Mayo Clinic, Rochester) publicaron el primer metaanálisis al respecto.

El meta-análisis incluye la revisión de 2 ensayos clínicos con sus respectivos registros. El PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation), ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado, y el PREVAIL (Prospective Randomized Evaluation of the Watchman LAA Closure Device In Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy), un ensayo aleatorizado de confirmación del anterior tras la reevaluación por la FDA, en el que se modificaron algunos criterios de inclusión y se eliminó la antiagregación con clopidogrel la semana previa al implante del dispositivo para evitar factores de confusión. El diseño de los ensayos fue de no-inferioridad, y el análisis, por intención de tratar. Se incluyeron un total de 2.406 pacientes reclutados desde 2005 a 2014 con un seguimiento acumulado de 5.931 pacientes-año. La relación en la asignación a dispositivo o anticoagulación en los ensayos clínicos fue de 2:1; 732 Watchman: 382 Warfarina. Los registros aportaron 1.145 pacientes más tratados con el dispositivo, reclutándose 2406 pacientes. La evaluación de la eficacia fue analizada mediante el evento combinado entre todas las casusas de infarto (isquémico o hemorrágico), embolización sistémica y causa de muerte cardiovascular/desconocida.

El análisis del evento combinado mostró no inferioridad de los pacientes tratados con el dispositivo frente a los anticoagulados (Razón de riesgo (HR): 0,79 (IC 95%: 0,53 a 1,2, p=0,22). Los resultados obtenidos con el Watchman mostraron una disminución significativa de infartos hemorrágicos (0,15 vs. 0,96 eventos/100 pacientes año [PA]; HR:0,22; p=0,004), de muerte cardiovascular/desconocida (1,1 vs. 2,3 eventos/100 PA; HR: 0,48; p=0,006), y sangrados no relacionados con el procedimiento (6,0% vs. 11,3%; HR: 0,51; p=0,006) comparado con el tratamiento con Warfarina. Entre todas las causas de infarto o embolismo sistémico no se encontraron diferencias entre ambas estrategias (1,75 vs. 1,87 eventos/100 PA; HR: 1,02; 95% CI: 0,62 a 1,7; p=0,94). Sin embargo, hubo más infartos isquémicos, casi el doble, en el grupo que recibió el Watchman (1,6 vs. 0,9 HR: 1,95; p=0,05)².

La disminución de los eventos hemorrágicos no se debió, evidentemente, al uso de dispositivo, sino a que a los pacientes del grupo que recibió Watchman no se les administró anticoagulantes. No obstante, sí se observó un notable aumento de eventos embólicos en el grupo que recibió el dispositivo. Es decir, que el dispositivo no sirvió para reducir el riesgo de isquemia embólica con respecto de la anticoagulación. ¿Deberían estos pacientes, entonces, recibir anticoagulantes?

Podríamos pensar, por el contrario, que el dispositivo sirve para reducir el riesgo hemorrágico… y que bien sirve este motivo para recomendar su uso sobre la anticoagulación… pero en cualquier caso, este efecto beneficioso nunca sería atribuible al dispositivo, sino a la interrupción de anticoagulantes.

En definitiva, este meta análisis pone de manifiesto dos hechos: 1) la anticoagulación disminuye el riesgo de eventos isquémicos; 2) e incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico. Para llegar a una conclusión más sólida acerca del beneficio de una terapia sobre la otra, es imprescindible considerar un grupo control. Habida cuenta de los problemas éticos que esto supondría, diseños alternativos como meta análisis en red serían necesarios.

Otra cuestión importante que ninguno de los dos ensayos clínicos contempla, es el uso cada vez más extendido de nuevos anticoagulantes, como apixaban, dabigatran… Estos fármacos han demostrado reducir el riesgo de eventos embólicos con una eficacia similar a la warfarina y un menor riesgo de hemorragia. Sería interesante, en este escenario, de nuevo, comparar mediante un meta análisis en red, la eficacia y seguridad de Watchman, anticoagulación convencional con warfarina/acenocumarol, y anticoagulación con los nuevos fármacos disponibles.

Referencias:

1. Valor predictivo de la escala CHA2DS2-VASc en pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo embólico en tratamiento anticoagulante. Eva Jovera, Vanessa Roldán, Pilar Gallego, Diana Hernández-Romeroa, Mariano Valdesa,Vicente Vicenteb, Gregory Y.H. Lipc y Francisco Marına. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):627–633.
2. Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation A Patient-Level Meta-Analysis. David R. Holmes, JR, MD,Shephal K. Doshi, MD, Saibal Kar, MD, Matthew J. Price, MD, Jose M. Sanchez, MD,Horst Sievert, MD,Miguel Valderrabano, MD, Vivek Y. Reddy, MD. Journal of the American College of Cardiology vol.6 5,no.24,2015.

Comentario de los Drs. Mónica García Bouza y Manuel Carnero Alcázar

Dra. Mónica García Bouza
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.