Impacto pronóstico del manejo del tratamiento antitrombótico periprocedimiento en pacientes de alto riesgo

El progresivo envejecimiento de la población en los países occidentales ha incrementado significativamente la prevalencia de enfermedades cardiovasculares crónicas, lo que ha llevado a un número creciente de pacientes tratados de forma prolongada con fármacos antitrombóticos, tanto antiagregantes como anticoagulantes. Estos tratamientos se prescriben con frecuencia en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, en la fibrilación auricular, en pacientes con cardiopatía isquémica o portadores de prótesis valvulares. En España, más de un millón de personas reciben anticoagulación oral de forma crónica, y este número continúa en ascenso.

Este panorama plantea un desafío clínico importante: cómo manejar el tratamiento antitrombótico en el contexto de procedimientos quirúrgicos o invasivos, donde se debe equilibrar el riesgo trombótico derivado de su interrupción frente al riesgo hemorrágico si se mantiene. Para guiar este manejo, varias sociedades científicas han elaborado recomendaciones, entre ellas el documento de consenso español liderado por el Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), avalado por más de 20 sociedades. Este documento propone una estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico, y sugiere pautas específicas para suspender o mantener la terapia según el tipo de procedimiento y el perfil del paciente. A pesar de su disponibilidad, existía escasa información sobre el grado de adherencia a estas recomendaciones en la práctica clínica diaria, así como sobre su impacto en los resultados clínicos. Por ello, se llevó a cabo un estudio observacional, multicéntrico y prospectivo, coordinado por la SEC, con el objetivo de evaluar el manejo real de los tratamientos antitrombóticos en el período periprocedimiento y su relación con eventos clínicos a 30 días.

Se incluyeron 1.266 pacientes adultos en tratamiento antitrombótico crónico, sometidos a algún procedimiento invasivo o cirugía entre 2021 y 2022. La muestra final analizada, tras excluir pacientes sin seguimiento completo, fue de 1.152 individuos. Participaron 18 centros, incluyendo hospitales, centros de salud y universidades con actividad odontológica. Los pacientes fueron clasificados según su riesgo trombótico y hemorrágico, siguiendo las categorías del documento de consenso español. Un 11,9% fueron considerados de alto riesgo trombótico, y un 14%, de alto riesgo hemorrágico; el 1,9% cumplía criterios para ambos riesgos elevados simultáneamente.

Un dato especialmente relevante fue que solo el 57,3% de los pacientes recibió un manejo considerado adecuado según las recomendaciones. La adherencia fue más baja en pacientes con riesgo hemorrágico alto y riesgo trombótico bajo o moderado, reflejando una tendencia a priorizar la prevención del sangrado por encima del riesgo trombótico.

En cuanto a los resultados clínicos, se definió un evento combinado que incluía muerte, eventos tromboembólicos mayores y hemorragias grado ≥2 (según clasificación BARC). Este evento ocurrió con mayor frecuencia en los pacientes con alto riesgo trombótico, tanto si su riesgo hemorrágico era bajo como alto (22,7% y 20,9%, respectivamente), en comparación con los de riesgo trombótico bajo o moderado. Además, el manejo inadecuado del tratamiento antitrombótico se asoció a una mayor incidencia de eventos adversos solo en pacientes con alto riesgo trombótico, mientras que no se observó una diferencia estadísticamente significativa en aquellos con alto riesgo hemorrágico. Este hallazgo sugiere que las consecuencias clínicas de no seguir las recomendaciones afectan especialmente a quienes tienen más probabilidad de sufrir un evento trombótico. El análisis multivariante confirmó que tanto el alto riesgo trombótico (OR: 3,52; IC 95%: 2,20–5,63; p < 0,001) como el manejo inadecuado del tratamiento (OR: 2,65; IC 95%: 1,56–4,51; p < 0,001) fueron predictores independientes de presentar eventos adversos a 30 días. Curiosamente, el alto riesgo hemorrágico no se asoció de forma significativa a un aumento de eventos clínicos, lo que podría reflejar una cierta sobreestimación de este riesgo en la práctica habitual.

En conclusión, este estudio demuestra que en España, la adherencia al manejo periprocedimiento recomendado para pacientes en tratamiento antitrombótico sigue siendo mejorable, especialmente en aquellos con alto riesgo hemorrágico. Sin embargo, los mayores perjuicios clínicos por una mala gestión se observan claramente en los pacientes con alto riesgo trombótico, en quienes la suspensión inadecuada de la terapia antitrombótica se asocia a un mayor número de eventos graves. Por tanto, el estudio pone de manifiesto la necesidad urgente de mejorar la implementación de las guías y formar a los profesionales sanitarios para una adecuada toma de decisiones individualizada, basada en la estratificación del riesgo.