La hemodiálisis requiere un acceso vascular fiable a la circulación sanguínea del paciente, como un acceso arteriovenoso en forma de fístula arteriovenosa autógena o injerto arteriovenoso no autógeno. En esta revisión se abordan cuestiones clave relacionadas con la construcción y el mantenimiento de los accesos arteriovenosos para hemodiálisis.
Todos los pacientes con insuficiencia renal deben tener una estrategia individualizada para el tratamiento renal sustitutivo y el acceso para diálisis, que incluya planes de contingencia en caso de fallo del acceso. Los pacientes deben ser remitidos para acceso de hemodiálisis cuando su tasa de filtración glomerular estimada disminuya progresivamente hasta 15 a 20 ml/min, o cuando su diálisis peritoneal, trasplante renal o acceso vascular actual esté fallando.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica deben limitar o evitar los procedimientos vasculares que puedan complicar un futuro acceso arteriovenoso, como la venopunción antecubital o la inserción periférica de catéteres centrales.
Las fístulas arteriovenosas autógenas necesitan entre 3 y 6 meses para madurar, mientras que los injertos arteriovenosos estándar pueden utilizarse entre 2 y 4 semanas después de su creación, y los injertos de "canulación precoz" pueden utilizarse entre 24 y 72 horas después de su creación.
La principal lesión patológica de las complicaciones relacionadas con el flujo del acceso arteriovenoso es la hiperplasia intimal dentro del acceso arteriovenoso, que puede provocar estenosis, fallo de maduración (33%-62% a los 6 meses) o mala permeabilidad (60%-63% a los 2 años) y diálisis subóptima. Las complicaciones no relacionadas con el flujo, como la isquemia de la mano relacionada con el acceso ("síndrome de robo"; 1%-8% de los pacientes) y la infección del acceso arteriovenoso, requieren una identificación y un tratamiento oportunos. Un acceso arteriovenoso con alto riesgo de hemorragia es una urgencia quirúrgica.
La selección, creación y mantenimiento de un acceso arteriovenoso para hemodiálisis es fundamental para los pacientes con insuficiencia renal. Los médicos generalistas desempeñan un papel importante en la protección del acceso arteriovenoso actual y futuro; en la identificación de complicaciones del acceso arteriovenoso como infección, síndrome de robo e insuficiencia cardiaca de alto gasto; y en la derivación oportuna para facilitar la creación del acceso arteriovenoso y el tratamiento de las complicaciones del acceso arteriovenoso.
Referencias:
