Como en ocasiones anteriores, vamos a presentar en CardioTeca una selección de artículos publicados en 2021 sobre Cuidados Críticos Cardiovasculares. Hemos seleccionado un total de ocho artículos que dividiremos en las siguientes temáticas:

- Shock Cardiogénico (1, 2 y 3)
- Soporte Circulatorio (4, 5, 6 y 7)
- Reanimación cardiopulmonar (8)

Siguen siendo bastantes son los estudios que se publican en este campo. Difícil es escoger una selección de los mismos. Presentamos aquí los nombres de los seleccionados y el resumen de los principales resultados.

Shock Cardiogénico

1. Phenotyping Cardiogenic Shock.
Estudio descriptivo retrospectivo de 2 cohortes internacionales de shock cardiogénico (SC), un total de 1959 pacientes. Pretendieron diferenciar mediante algoritmos de inteligencia artificial identificar patrones de SC. Identificaron tres perfiles: no congestivo, cardiorrenal y cardiometabólico. El cardiometabólico presentó mayor mortalidad hospitalaria y mayor riesgo de shock profundo. Los autores sugieren que la identificación de fenotipos puede permitir un mejor desarrollo de estudios individualizando en función de estos tipos.

2. Eligibility for mechanical circulatory support devices based on current and past randomised cardiogenic shock trials.
Estudio retrospectivo en el que a 1305 pacientes con diagnóstico de SC entre 2009-2019 se le aplicaron los criterios de inclusión de los estudios IABP-SHOCK II, the DanGer- SHOCK, ECLS-SHOCK y EURO-SHOCK. El objetivo fue mostrar la proporción de pacientes que hubiesen cumplido los criterios de inclusión de estos estudios. Mostró que la proporción de pacientes que cumplían criterios fue baja, en el mejor de los casos de un 31,8%. Concluyen que los ensayos clínicos sobre pacientes con SC representan escasamente los de la vida real, en el mejor de los casos, sólo un tercio de los sujetos.

3. Variability in reporting of key outcome predictors in acute myocardial infarction cardiogenic shock trials.
Estudio que pretende evaluar la prevalencia con la que se presentan los distintos predictores de mortalidad (y causas concretas de la misma) en pacientes con infarto de miocardio con SC que se han publicado en 15 ensayos clínicos (2500 pacientes). La frecuencia reportada de predictores claves de mortalidad fue: estado neurológico (0%), paro cardiaco (80%), soporte circulatorio (80%), hipotermia (28%), fracción de eyección de ventrículo izquierdo (73%) y causas específicas de muerte (33%). Concluyen por tanto que existe una gran variabilidad en la publicación de las mismas, y con frecuencia importantes predictores no son reportados.

Soporte circulatorio

4. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of- hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial.
Ensayo clínico que incluye a 36 pacientes (30 tras exclusiones) entre 2019-2020 con PCRE y FV refractaria, sin recuperación de la circulación tras tres choques, aplicación del dispositivo LUCAS y tiempo a hospital menor de 30 minutos. Los pacientes se aleatorizaron a tratamiento habitual o bien a traslado al hospital con un dispositivo de compresión torácica para implante de ECMO veno-arterial y coronariografía emergente. El objetivo principal fue la supervivencia. El estudio se detuvo precozmente por beneficio en el brazo de la intervención (43% vs 7%, p<0,0001). Los autores concluyen por tanto que este manejo puede mejorar la supervivencia de los pacientes con FV refractaria.

5. Hyperinvasive approach to out-of hospital cardiac arrest using mechanical chest compression device, prehospital intraarrest cooling, extracorporeal life support and early invasive assessment compared to standard of care. A randomized parallel groups comparative study proposal. “Prague OHCA study”.
Ensayo clínico de 256 pacientes con PCR-E refractaria. Aleatorizados a manejo convencional o aplicación del dispositivo LUCAS y traslado al hospital para ECMO venoarterial e hipotermia precoz extrahospitalaria. El objetivo fue supervivencia hospitalaria libre de daño neurológico. Fue menor en el grupo intervención (22% vs 31,5%; p=0,014), consiguiendo un mayor beneficio en pacientes con PCR más prolongadas (>45min). Se concluye por tanto que el uso de ECMO en estas situaciones puede mejorar la supervivencia sin deterioro neurológico.

6. Mortality Predictors in Elderly Patients With Cardiogenic Shock on Venoarterial Extracorporeal Life Support. Analysis From the Extracorporeal Life Support Organization Registry.
Datos del registro prospectivo de pacientes a los que se les implantó un ECMO veno-arterial. El objetivo fue detectar los predictores de resultados desfavorables en pacientes con edad ≥70 años. Se incluyeron 2644 pacientes con shock cardiogénico refractario, divididos en tramos de edades de 70-74, 75-79 y ≥80 años. Mediana de duración 3,5 días. La mortalidad media fue 68,3%. Los predictores de la mortalidad fueron las presiones en vía aérea, el pH a las 24h del implante, la duración del implante y la necesidad de terapia de depuración extrarrenal. Se concluye que el uso de ECMO en pacientes mayores está en aumento a pesar de que presente una mortalidad elevada.

7. Left Ventricular Unloading is Associated with Lower Mortality in Cardiogenic Shock Patients Treated with Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Results From An International, Multicenter Cohort Study.
Registro de pacientes con ECMO venoarterial donde se pretendió evaluar si la descarga del ventrículo izquierdo se puede asociar con una reducción de la mortalidad. Se incluyeron 686 pacientes consecutivos con shock cardiogénico refractario a los que se le implantó un ECMO, con o sin dispositivo de descarga ventricular (Impella). Este dispositivo fue utilizado en el 49% de los pacientes. Fueron comparados con pacientes sin descarga de ventrículo izquierdo. El uso de impella se asocio con una reducción en la mortalidad a 30 días (HR 0,79; 0,63-0,98. P=0,03). Las complicaciones fueron más frecuentes en los pacientes con impella, en términos de sangrados graves, isquemia a nivel del acceso vascular y necesidad de terapia de depuración extrarrenal. Los autores concluyen que los datos del registro apoyan plantear estudios que validen estos datos sobre la reducción de mortalidad usando dispositivos de descarga ventricular.

Reanimación Cardiopulmonar

8. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Systems saving lives.
Documento basado en el consenso internacional publicado en el año 2020. Abordan puntos como la cadena de supervivencia y evaluar el acto de la reanimación cardiopulmonar. El apoyo de las aplicaciones, redes sociales para involucrar a la población en el conocimiento de las maniobras de RCP así como tecnología en general.



Esperamos que esta selección de artículos por áreas dentro de los Cuidados Críticos Cardiológicos os pueda hacer una rápida idea de las evidencias más relevantes que han tenido lugar en este campo.

Referencias:

  1. Zweck et al. Phenotyping Cardiogenic Shock J Am Heart Assoc. 2021 Jul 20;10(14):e020085.
  2. Schrage et al. Eligibility for mechanical circulatory support devices based on current and past randomised cardiogenic shock trials. Eur J Heart Fail. 2021 Jun 17.
  3. Tyler et al. Variability in reporting of key outcome predictors in acute myocardial infarction cardiogenic shock trials. Catheter Cardiovasc Interv. 2021 Apr 19
  4. Yannopoulos et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of- hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2020 Dec 5;396(10265):1807-1816.
  5. Belohlavek et al. Hyperinvasive approach to out-of hospital cardiac arrest using mechanical chest compression device, prehospital intraarrest cooling, extracorporeal life support and early invasive assessment compared to standard of care. A randomized parallel groups comparative study proposal. “Prague OHCA study”. Transl Med. 2012 Aug 10;10:163.
  6. Kowalewski et al. Mortality Predictors in Elderly Patients With Cardiogenic Shock on Venoarterial Extracorporeal Life Support. Analysis From the Extracorporeal Life Support Organization Registry. Crit Care Med. 2021 Jan 1;49(1):7-18.
  7. Schrage et al. Left Ventricular Unloading is Associated with Lower Mortality in Cardiogenic Shock Patients Treated with Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Results From An International, Multicenter Cohort Study. Circulation. 2020 Dec;142(22):2095-2106.
  8. Semenaro et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Systems saving lives. Resuscitation. 2021 Apr;161:80-97

Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña

Dr. Juan Górriz Magaña

Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid. Licenciado en Medicina por la Universidad de Granada.

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