Queremos empezar agradeciendo a los editores de Cardioteca por contar con nosotros un año más para comentar las publicaciones más relevantes publicadas durante este año 2019 y que creemos bajo nuestro punto de vista puedan cambiar la práctica clínica en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares.
El ensayo DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure Trial) realizado en más de 4000 pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida de ventrículo izquierdo demostró que el tratamiento con Dapagliflozina en estos pacientes disminuye las tasas de muerte cardiovascular, hospitalización y visita a urgencias por insuficiencia cardiaca en un 26% frente a placebo con una NNT de 21. Sacubitril-valsartan consolida sus evidencias de beneficio en el paciente con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida frente a enalapril, como el ensayo PROVE-HF, publicado en 2019 y donde el fármaco consiguió aumentar en más de un 9% la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con disminuciones de NT-proBNP significativas como ya ocurrió en el estudios PARADIGM-HF y PIONEER. Debido a estas nuevas evidencias documentos de posicionamiento recomiendan la utilización de este fármaco en primer lugar antes que enalapril para la paciente con IC con este perfil clínico. Probablemente el reto en el año 2020 sea implementar estas nuevas evidencias de los ensayos IC y aplicarlos al mundo real de nuestros pacientes más ancianos y con mayor comorbilidad.
En el ámbito de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada se ha publicado el ensayo clínico PARAGON-HF en el que Sacubitril-Valsartan se ha quedado en el límite de la significación estadística para el end-point primario de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC frente a valsartan. Sin embargo si ha observado más beneficio del tratamiento con este fármaco en el análisis por subgrupos, tanto para las mujeres como los pacientes con FEVI<57%. Este estudio demuestra la heterogenicidad de los pacientes con IC preservada. En este sentido el ensayo va a cambiar la forma en la que vamos a valorar investigar en los ensayos clínicos en los próximos años.
En fibrilación auricular los ensayos PIONEER AF-PCI (rivaroxabán), RE-DUAL PCI (dabigatran) y AUGUSTUS (apixaban) han evidenciado en los últimos meses la seguridad de la anticoagulación con un anticoagulante oral directo/monoterapia antiplaquetaria (terapia dual) en el primer año postangioplastia frente a warfarina. ENTRUST -AF-PCI realizado con edoxaban no mostró superioridad en sangrado comparado con una estrategia basada en antagonista de la vitamina K aunque sí mostró no inferioridad. En resumen, parece que una estrategia de anticoagulación directa con una terapia antiagregante menos intensiva (fundamentalmente clopidogrel) en el paciente con riesgo de sangrado parece más segura que la terapia triple o dual con anticoagulación oral con dicumarínicos y aspirina.
En diabetes el ensayo CREDENCE (Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation; Evaluación clínica de la canagliflozina y de los resultados renales en la diabetes con nefropatía confirmada) evaluó los efectos de la Canagliflozina sobre los resultados renales en diabéticos de tipo II con nefropatía crónica (NPC) albuminúrica, disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y progresión de enfermedad renal hacia la diálisis comparado con placebo. Durante el año 2019, los ISGLT han confirmado su eficacia y seguridad en la reducción de eventos cardiovasculares demostrando cardioprotección y nefroprotección en los pacientes con diabetes tipo 2 tanto en prevención primaria y secundaria. Estos fármacos consolidan este año las evidencias del tratamiento de la diabetes desde el punto de vista más vascular más que glucocéntrico. Numerosas guías de consenso de nuestras sociedades científicas (SEC, SEMI, SEEN, SEMFyC), recomiendan su uso en el paciente con diabetes y alto riesgo cardiovascular. El reto será conocer cómo se van a implementar estas evidencias en nuestros pacientes con el usos concomitante de otros fármacos (por ej. metformina, diuréticos,) y comorbilidad como la insuficiencia renal crónica (filtrados glomerulares hasta 30mil/min/m3 como criterio de exclusión del estudio).
En relación a los análogos de GLP-1 se ha publicado el ensayo REWIND se concluye que Dulaglutide (aGLP-1) en asociación con otros antidiabéticos y gran variabilidad de control metabólico, es superior reduciendo el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares durante el tiempo de seguimiento del estudio (5 años) comparado con placebo. Siendo esto no solo significativo en prevención secundaria, sino también en prevención primaria. En este sentido el trabajo consolida el empleo de análogos de GLP1 en el paciente con diabetes y obesidad en la prevención de eventos cardiovasculares mayores. La principal limitación de estos fármacos es su uso parenteral que ha sido evaluado con semaglutide oral en un ensayo clínico con resultados favorables en tolerancia perdida de peso y control glucémico.
En cuanto a las novedades en el ámbito de los lípidos destacar la actualización de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología que, pese a ser las anteriores de 2016, han tenido que renovar algunos conceptos. Con las evidencias actuales la mayor reducción en los niveles de LDL-c se traduce en reducción del riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular, sin presentar curva en J. Por tanto, en los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular el objetivo de LDL-c es de 55 mg/dL con una reducción de más del 50% del basal (Grado de Recomendación 1A) para pacientes en prevención secundaria. Para ellos también se recomienda los iPCSK9 en asociación con Estatinas y Ezetimibe si no se alcanzan objetivos de disminución de LDL.
Las novedades en cuanto al diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) en las guías de este año destacan:
- Los pacientes con sospecha de TEP e inestabilidad hemodinámica (shock, TA<90mmHg, parada cardiorrespiratoria) se benefician de realizar un ecocardiograma a pie de cama y se objetiva trombo en tránsito, disfunción severa de VD se recomienda iniciar tratamiento.
- En mujeres embarazadas, el dímero D tiene un VPN elevado, por lo que debe solicitarse para descartar TEP. El eco doppler venoso es la prueba de imagen de elección para el abordaje diagnóstico inicial.
- En pacientes con neoplasia, la anticoagulación recomendada es por heparinas, aunque edoxaban y rivaroxaban pueden ser igualmente útiles para pacientes con neoplasias que no afecten al tracto gastrointestinal debido al riesgo de hemorragia.
- En cuanto a la evaluación de la hipertensión pulmonar de estos pacientes, se sigue no recomendando el screening indiscriminado, sino el empleo de unos factores de riesgo para desarrollo de hipertensión arterial pulmonar.
Comentario de los Drs. Alberto Calvo Elías y Manuel Méndez Bailón
Residente de Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos.
Especialista de Medicina Interna. Profesor Asociado en Ciencias de la Salud (UCM). Hospital Clínico San Carlos.
