Un 2018 con importantes trabajos en casi todos los ámbitos relacionados con la salud cardiovascular.
Queremos dar las gracias a los editores por contar un año más con nosotros para resumir en las evidencias científicas más notables publicadas en el ámbito cadiovascular durante 2018. Los avances que nos han parecido más significativos han sido los siguientes:
En el ámbito de la insuficiencia cardíaca se ha publicado el sub-ánalisis del ensayo PARADIGM que sugiere que sacubitril-valsartan pudiera tener cierto efecto nefro-protector sobre todo en diabéticos frente a los que reciben enalapril. Recientemente, los ensayos clínicos PIONEER y TRANSITION demuestran que el inicio de sacubitril-valsartan durante la hospitalización por IC es seguro y podría acompañarse de beneficio en el reingreso precoz de los pacientes frente a los que reciben enalapril. Queremos llamar también la atención sobre una revisión que evalúa los avances en terapia de resincronización publicada en Revista Española de Cardiología y que puede ser de interés tanto para seleccionar mejor a los pacientes que puedan beneficiarse de estas terapias cómo para entender por dónde puede ir su futuro. Interesantes son también dos revisiones publicadas en Revista Clínica Española analizando la situación nutricional de nuestros pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca y la desnutrición que es un factor asociado al mal pronóstico de los pacientes con IC y debería ser una diana terapéutica a explorar.
Evidencias importantes se han publicado durante el 2018 en el ámbito de la diabetes. El ensayo DECLARE realizado con dapagliflocina demostró beneficio en prevención de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en sujetos con diabetes tanto en prevención primaria como secundaria. Durante este año 2018, se han publicado numerosos registros en vida real con los ISGLT2 que demuestran beneficio de clase en la prevención de hospitalizaciones por IC. En cuanto a la antiagregación en prevención primaria en diabetes estudios amplios en este sentido siguen sin demostrar una relación beneficio/riesgo favorables en la prevención de eventos cardiovasculares y de sangrados mayores. En pacientes ancianos parece observarse este mismo efecto de la aspirina en prevención primaria. A replantear su indicación en prevención primaria. De igual manera caben reseñar varios estudios que demuestran que los análogos del GLP-1 de acción prolongada, mejoran el control glucémico e incluso disminuyendo las necesidades de insulina acompañándose de beneficio cardiovascular. En este sentido, dulaglutide a través del ensayo REWIND (nota de prensa de noviembre de 2018) ha demostrado disminución de eventos cardiovasculares (MACE) frente a terapia estándar en diabéticos en prevención primaria.
En cuanto a prevención primaria nos parece reseñable en primer lugar el trabajo publicado en New England Journal of Medicine del grupo español PREDIMED, sobre la importancia de la dieta mediterránea, suplementando con nueces y aceite de oliva, en pacientes con alto riesgo cardiovascular frente a una dieta baja en grasas. A veces lo más sencillo sigue siendo lo mejor. Siguiendo con publicaciones españolas, destacar los resultados publicados en NEJM del registro español de hipertensión arterial que demostró que la toma de presión arterial ambulatoria es mejor que la presión arterial evaluada en consulta en la predicción de eventos cardiovasculares. La hipertensión de bata blanca no es tan benigna como se pensaba. Las guías europeas de hipertensión se han publicado este año que se han mantenido más conservadoras que las americanas manteniendo la cifra de 140/90 mmHg como criterio diagnóstico de HTA.
En publicaciones en lípidos, el ensayo REDUCE-IT sorprendentemente ha demostrado un gran beneficio del ácido eicosapentaenoico en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida e hipertrigliceridemia tratados con estatinas que seguramente van a cambiar nuestra práctica clínica en el abordaje de la dislipemia de nuestros pacientes. En esta misma línea los resultados del ensayo ODYSSEY con alirocumab demuestran beneficio en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio y tratamiento con estatinas a dosis elevadas. Debemos señalar que también se han publicado las guías americanas de dislipemias que insisten en la necesidad de disminuir las cifras de LDL a menos de 55 mg/dl en pacientes de riesgo extremo (hipercolesterolemia familiar y diabetes en prevención secundaria).
En cuanto a la cardiopatía isquémica el año comenzó con una llamada de atención a relación entre infarto e infección por virus influenza, un motivo para seguir insistiendo en la importancia de las medidas profilácticas. Destacable nos parece también, sobre todo para los compañeros que trabajan en urgencias el esfuerzo realizado en el Hospital Reina Sofía de Córdoba para la creación de una escala clínica para la evaluación de la angina inestable en pacientes con electrocardiograma y marcadores de necrosis cardíaca no concluyentes. Es importante también un trabajo publicado en Revista española de cardiología sobre como modifica el pronóstico del infarto la hemorragia derivada del tratamiento antitrombótico y que supone un caballo de batalla en todos los servicios de Medicina Interna.
Para concluir, haremos un repaso sobre otros temas generales nos parece importante reseñar. Este 2018 se han actualizado las guías europeas de síncope, fundamental conocerlas para aquellos que hacen guardias de urgencias o estudian a pacientes con síncope. En otra línea parecen prometedores los primeros trabajos con importancia clínica real, que empiezan a publicarse con tafamidis (ATTR-ACT) y patisiran (APOLLO) para el tratamiento de la amiloidosis por transtirretina, una patología cada vez más encontrada entre nuestros pacientes mayores. De gran importancia nos parece la evidencia generada para hacer con tratamiento antibiótico oral la fase estable del tratamiento de las endocarditis infecciosas. Desde el punto de vista de la anticoagulación en fibrilación auricular son importantes las conclusiones del estudio ALADIN, realizado en consultas externas atendidas por internistas y neurólogos donde se demuestra el mal control de la anticoagulación con anti-vitamina K que presentan nuestros pacientes. Una evidencia que señala la necesidad de optimizar el tratamiento anticoagulante de esta enfermedad. En esta misma línea, la publicación del Hokusai VTE Cancer trial también ha sido importante a la hora de mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad tromboembólica y cáncer. Este ensayo demostró como edoxaban no fue inferior a dalteparina en la prevención de recurrencias tromboembólicas, ni en aumento del sangrado en este grupo de sujetos. Estos resultados establecen nuevas líneas terapéuticas por via oral para la enfermedad tromboembólica en pacientes con cáncer. Sorprendente, ha sido también la menor eficacia de los anticoagulantes de acción directa frente a warfarina en el síndrome antifosfolípido de alto riesgo.
Por último aunque no se trata de un trabajo de investigación si nos parece muy reseñable la creación de QxAAPP, una APP desarrollada por la Sociedad Española de Cardiología tras el Documento de Consenso para el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico en el que han participado 23 Sociedades Científicas.
Comentario de los Drs. Fernando Tornero y Manuel Méndez
Actualmente es residente de quinto año de Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Con interés en varias áreas de la especialidad como son las enfermedades cardiovasculares en especial el manejo del enfermo cardiorrenal, las enfermedades autoinmunes sistémicas y los cuidados paliativos.
Médico adjunto del servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Responsable de la unidad de Insuficiencia cardiaca y profesor asociado del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
