Características clínicas y pronóstico de la Endocarditis infecciosa nativa izquierda sin lesión cardiaca predisponente: ¿Qué ha cambiado?

Comentario del Autor: Dr. Manuel Anguita

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad muy grave, con una elevada mortalidad en su fase activa, que no baja del 25-30% en las series actuales que ofrecen mejores resultados, y que, afortunadamente, no es demasiado frecuente. Clásicamente se consideraban tres formas de EI, la que afectaba a adictos a drogas por vía parenteral (habitualmente derecha), la protésica y la nativa. La EI nativa solía ocurrir en personas que tenían alguna cardiopatía predisponente, sobre todo lesiones valvulares, y era producida por microorganismos procedentes de bacteriemias producidas durante manipulaciones de territorios orgánicos colonizados con flora bacteriana (cavidad oral, tubo digestivo, etc.). Sin embargo, en los últimos años se ha producido un notable cambio en las características epidemiológicas y etiopatogénicas de la EI, cambio que conlleva una importante repercusión sobre el pronóstico y el manejo de esta enfermedad. En primer lugar, han disminuido mucho, hasta casi desaparecer, las EI derechas del adicto a drogas por vía parenteral. Y en segundo lugar, y más importante, han aparecido las EI que afectan a personas sin cardiopatía predisponerte, que, como se muestra en trabajos recientes, representan más del 50% de todos los casos, como ocurre en nuestra serie.

Estas endocarditis sin lesión cardíaca predisponente (EISLC) afectan a personas de mayor edad, con comorbilidades y enfermedades crónicas debilitantes, y la puerta de entrada del microorganismo causal suele estar en relación con un procedimiento relacionado con la atención sanitaria (ingresos hospitalarios, diálisis, catéteres endovenosos, sondas uretrales y otros procedimientos invasivos). No es bien conocida la repercusión que estos cambios pueden tener el manejo y pronóstico de los pacientes, y esta ha sido el objetivo de nuestro estudio. En nuestro centro tenemos registradas todas las EI diagnosticadas desde 1987, lo que nos permite dar una visión bastante certera de los cambios ocurridos en estos últimos 30 años.

Hemos analizado una serie de 420 pacientes consecutivamente diagnosticados de EI entre 1987 y 2013, de los que 240 eran EI nativas izquierdas (57%). El protocolo de manejo no cambió a lo largo de ese periodo, salvo por la introducción del ecocardiograma transesofágico en la década de los noventa del pasado siglo. De los 240 casos de EI nativa izquierda, 104 (43%) se etiquetaron como EISLC, mientras que los 136 restantes (57%) lo fueron de EICLC. La proporción de casos de EISLC ha aumentado de forma significativa, y constituyen el 25,7% de los casos de EI nativa izquierda en 1987-2000 y el 56,1% en 2001-2013 (p<0,001). La incidencia de complicaciones graves, mortalidad precoz y necesidad de cirugía fueron similares, mientras que sí hubo diferencias significativas en las características epidemiológicas, con mayor prevalencia de factores de riesgo extracardiacos y comorbilidades predisponentes (enfermedades digestivas crónicas, neoplasias, insuficiencia renal, diabetes, inmunosupresión) y de procedimientos relacionados con la atención sanitaria (catéteres intravasculares, EI nosocomiales y nosohusiales) y menor proporción de casos producidos por Streptococcus viridans en las EISLC.

Cuando comparamos los casos de EISLC en dos periodos de tiempo,1987-2000 y 2001-2013, se observaron cambios significativos en el perfil clínico y epidemiológico entre ambos. En el periodo más reciente, los pacientes con EISLC tienen una edad mucho mayor (casi 20 años más, como media), vegetaciones de mayor tamaño, una tendencia a ser causadas en menor proporción por Staphylococcus aureus y más por Streptococcus viridans, una mayor prevalencia de factores de riesgo extracardiacos para EI y un mayor número de casos relacionados con procedimientos de atención sanitaria. La incidencia de complicaciones graves en la fase activa de la EI, sobre todo insuficiencia cardiaca/disfunción valvular y sepsis persistente, fue significativamente superior también en el periodo más reciente. La mortalidad precoz fue de más del doble en este segundo periodo (el 35,9 frente al 15,4%; p=0,043), al igual que la necesidad de cirugía precoz (el 69,2 frente al 34,6%; p=0,002).

Nuestros datos indican que la EISLC ha cambiado en los últimos 25 años en nuestro medio hacia un perfil de mayor gravedad clínica y pronóstica (mayor incidencia de complicaciones graves, necesidad de cirugía y mortalidad precoz). Ello puede deberse a que los pacientes con EISLC en la época más reciente son de mucha mayor edad, tienen una elevada prevalencia de comorbilidades graves y factores extracardiacos predisponentes para EI (enfermedades crónicas digestivas y renales, inmunodepresión, catéteres y accesos vasculares de larga duración). Puesto que este tipo de EI representa ya más de la mitad de los casos de EI nativa, esto puede explicar, en parte, que las características clínicas y la morbimortalidad de las EISLC se vayan pareciendo cada vez más a las de las EICLC. Este cambio obliga a cambiar también nuestra actitud hacia la EISLC, que ya no es una enfermedad más «benigna» que la EICLC y cuya existencia hay que sospechar en ausencia de lesiones cardiacas predisponentes, con el objetivo de realizar un diagnóstico y un tratamiento lo más precoces posibles que nos ayuden a reducir su creciente mortalidad.

Enlaces:

1. Rev Esp Cardiol - Changes in Clinical Profile, Epidemiology and Prognosis of Left-sided Native-valve Infective Endocarditis Without Predisposing Heart Conditions »

Sobre el Autor

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada (1974-1980) con grado de Sobresaliente. Residencia en Cardiología en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid (1982-1986), con el número 8 del examen MIR de 1980, obteniendo el título de Especialista en Cardiología (1987). Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid (1986). Director de 14 tesis doctorales. Médico Adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Reina Sofía de Córdoba, desde 1987.

Secretario de la Sección de Trasplante Cardíaco de la Sociedad Española de Cardiología (1991-1993). Vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología (1993-1995). Presidente de la Sección de Insuficiencia cardíaca y Trasplante de la Sociedad Española de Cardiología (2001-2002). Presidente de la Sociedad Andaluza de Cardiología (2003-2006). Vocal representante de las Sociedades filiales en el comité ejecutivo de la Sociedad Española de Cardiología (2003-2005). Vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología (2009-2011). Director de la Agencia de investigación de la Sociedad Española de Cardiología (2003-2009 y 2011-2013). Presidente del comité de guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología (2013-2015). Miembro del comité editorial de: Revista Española de Cardiología, Revista Clínica Española, y Emergencias. Autor de más de 200 publicaciones científicas en revistas nacionales e internacionales con proceso de “peer review”, y de más de 30 libros y capítulos de libros.