¿Qué va antes, la cirugía cardiaca o la carotídea?
Los pacientes con enfermedad coronaria con mucha frecuencia presentan afectación carotídea concomitante, incluso, con indicación quirúrgica a ambos niveles. El orden exacto de los procedimientos todavía, no obstante, sigue siendo incierto.
En esta ocasión presentamos en el blog un interesante artículo publicado primero en línea en el JACC y firmado por un grupo de investigadores de la Cleveland Clinic, cuyo objetivo fue comparar los resultados ponderados de tres enfoques diferentes para la revascularización de la carótida en una muestra de población con indicación de cirugía cardiaca. Realmente, sin disponer de ensayos clínicos aleatorios, el mejor enfoque para el tratamiento de la coexistencia de la enfermedad carotídea severa y coronaria sigue siendo incierto. Por etapas, la endarterectomía carotídea (EAC) seguida por cirugía cardiaca o bien combinadas ambas, son estrategias que se utilizan comúnmente. Una alternativa más reciente es la implantación de un stent carotídeo (SC). En el artículo, entre 1997 y 2009, 350 pacientes fueron sometidos a revascularización carotídea en los 90 días antes de la cirugía cardiaca (CCAR) en un centro de tercer nivel: 45 en etapas EAC-CCAR, 195 combinando EAC-CCAR, y 110 en etapas SC-CAR. El punto final primario compuesto fue la muerte por todas las causas junto a los accidentes cerebrovasculares y el infarto de miocardio. Los pacientes del grupo SC-CCAR tuvieron mayor prevalencia de ictus (p=0,03) pero se sometieron a intervenciones de CCAR más complejas. Por ello, se les ajusto en modelos de acuerdo a su puntaje de propensión (propensity score). Resumiendo los resultados mediante análisis de tendencias, la estrategia SC-CCAR y la combinada EAC-CCAR presentaron resultados compuestos similares, mientras que el grupo sometido a EAC y luego CCAR incurrió en mayor riesgo, sobre todo de infarto de miocardio. Posteriormente, la cohorte SC-CCAR experimentó significativamente menos eventos finales en comparación con la de dos etapas EAC-CCAR (cociente de riesgo ajustado [HR]: 0,33; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,15 hasta 0,77; p=0,01) y en cuanto al procedimiento combinado EAC-CCAR (HR ajustado: 0,35; IC al 95%: 0,18 a 0,70; p=0,003). Finalmente, los investigadores concluyen que la estrategia por etapas SC-CCAR y la combinada EAC-CCAR se asocian con un riesgo similar de muerte, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio en el corto plazo. Sin embargo, después del primer año, los resultados inclinan significativamente la balanza a favor de la alternativa SC-CCAR. El artículo, del grupo de Blackstone de la Cleveland Clinic, muestra unos interesantes resultados que llaman a la reflexión y tienen una indudable relevancia clínica. No obstante, no debemos perder de vista que se trata de uno de los centros de Estados Unidos con más volumen y que sus resultados tanto en endarterectomía como en stenting carotídeo o revascularización coronaria pueden ser diferentes a los de un centro concreto en nuestro entorno. Por ello, a pesar de que esté muy bien considerarlos, probablemente, lo razonable sea ponerlos en el contexto individual en que nos movemos cada uno para poder tomar las decisiones más adecuadas para nuestros enfermos. Tampoco hemos de perder de vista el tiempo de seguimiento, relativamente corto.
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