Estudio CHANCE: la doble antiagregación disminuye la recurrencia de ictus tras un AIT o ictus menor
Estudio diseñado para valorar los efectos de la doble antiagregación tras un AIT o ictus menor. Los autores concluyen que, en comparación con la monoterapia con aspirina, añadir clopidogrel al tratamiento en las 24 primeras horas, reduce en un 32% el riesgo de padecer un nuevo ictus en los tres meses siguientes al episodio inicial.
Se estima que en China, se diagnostican más de tres millones de accidentes cerebrovasculares (ictus) al año, de ellos, un tercio corresponderían a ictus menores. Aunque la incidencia de ataques isquémicos transitorios (AIT) no ha sido bien determinada, se estima en más de dos millones de casos al año. Por otra parte, se cree que el riesgo de recurrencia de ictus tras un AIT o ictus menor es especialmente alto, estimándose en un 10-20% durante los tres primeros meses tras el evento inicial. Aunque hasta la fecha, los estudios han mostrado que la doble antiagregación no es útil en la prevención secundaria del ictus, es cierto que estos estudios incluyeron a pacientes randomizados en las 72 primeras horas tras el inicio de los síntomas y a muy pocos pacientes con AIT. Así pues, se estaría dejando de registrar el posible beneficio una doble antiagregación muy precoz. El estudio CHANCE, ha sido recientemente publicado on line en The New England Journal of Medicine y surge con la hipótesis de que instaurar tratamiento combinado con aspirina y clopidogrel en las 24 horas posteriores a un ictus menor o AIT de alto riesgo, podría reducir el riesgo de recurrencia de ictus en los tres meses siguientes. Para intentar probar esta hipótesis se incluyeron a pacientes de 40 o más años a los que se les diagnosticó un ictus menor o AIT dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. Se definió como ictus menor a aquel que presentaba una puntuación ≤3 la escala NIHSS y como AIT de alto riesgo a aquellos que presentaban una puntuación ≥4 en la escala ABCD. Los criterios de exclusión contemplaban a pacientes que presentaban únicamente clínica visual o de mareos (sin infarto demostrado en TC o RM), aquellos con indicación de doble antiagregación o anticoagulación por otra causa o que habían recibido este tratamiento en los 10 días previos, pacientes con expectativa vital menor de tres meses y aquellos que presentasen alguna contraindicación para la doble antiagregación o tuviesen cirugías programadas en los tres meses próximos. El estudio CHANCE es un estudio randomizado, doble-ciego y controlado con placebo, en el que participaron 114 centros de toda China. En él, se sometieron a screening a 41.561 pacientes, de los que finalmente se incluyeron en el estudio a 5.170. De ellos, 2.584 pacientes fueron randomizados a recibir carga de aspirina y clopidogrel el primer día (300mg de clopidogrel y de 75 a 300mg de aspirina según criterio médico), seguido de doble antiagregación con aspirina (75mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) durante tres semanas; y monoterapia con clopidogrel (75 mg de clopidogrel y 1 comprimido de placebo al día) desde las tres semanas a los tres meses. Los otros 2.586 pacientes recibieron carga de aspirina el primer día y monoterapia con aspirina (75 mg de aspirina y 1 comprimido de placebo al día) desde el segundo día a los tres meses. La variable principal de eficacia fue la incidencia de ictus durante los 90 días de seguimiento, y ocurrió en el 8,2% de los pacientes del grupo de aspirina + clopidogrel y en el 11,7% de los pacientes tratados sólo con aspirina (HR= 0,68; 95% CI: 0,57-0,81). La variable principal de seguridad fue hemorragia de gravedad moderada o severa (de acuerdo con los criterios GUSTO) y se registró en el 0,3% de los pacientes tratados con doble antiagregación y en el 0,3% de los pacientes tratados en monoterapia p=0,73). En base a estos datos, los autores concluyen que la adición de clopidogrel al tratamiento en las 24 primeras horas tras el inicio de los síntomas reduce el riesgo de un nuevo ictus, con un número necesario de pacientes a tratar de 29 para prevenir un episodio de ictus. Estamos pues ante un estudio serio y bien diseñado que incluye a un importante número de pacientes. Ante los resultados en él obtenidos, cabe preguntarnos si sus conclusiones son extrapolables al grueso de pacientes con ictus o AIT. A esta cuestión trata de responder G.J. Hankey en su editorial sobre el artículo también publicada on line en NEJM esta semana. Como se señala en esta editorial, son muchas las limitaciones que hacen difícil la extrapolación de los resultados al grueso de la población con ictus. En primer lugar, los autores del estudio hubieron de estudiar a 41.561 pacientes para poder incluir a los 5.170 integrantes del estudio. Así, la población seleccionada presenta un bajo riesgo hemorrágico (se excluyeron a los ictus de gravedad moderada o severa) y un elevado riesgo de recurrencia (se excluyeron a los AIT de bajo riesgo). Por otra parte, la población china presenta diferente prevalencia de los distintos tipos de polimorfismos del citocromo P-450. Para concluir, los resultados se refieren sólo al seguimiento a tres meses, sin que conozcamos el efecto de la doble antiagregación a medio y largo plazo. Con todo esto, estamos de acuerdo con el autor del editorial, cuando señala que son necesarios nuevos estudios, que confirmen estos hallazgos en población occidental y que estudien también el papel de los nuevos antiagregantes surgidos recientemente.
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