Cardioembolismo cerebral durante el puerperio

Comentario del Autor: Dr. Manuel Alberto Chacón Diaz

Los infartos cerebrales en gestantes y puérperas son raros, en su mayoría de etiología hipertensiva, cardioembólica y más rara embolia de líquido amniótico o angiopática. Es importante dentro de su estudio etiológico, incluir una evaluación cardiovascular completa en busca de fuentes embolígenas.

Para los cardiólogos, el infarto cerebral en pacientes jóvenes, es una entidad que amerita el mayor índice de sospecha cardioembólica, muchas veces de difícil hallazgo. En el caso particular de las gestantes y puérperas, se han descrito como causas de infartos cerebrales a los síndromes hipertensivos del embarazo (preeclampsia y eclampsia), cardioembolismo y mucho más raros el coriocarcinoma, el embolismo de líquido amniótico, la angiopatía cerebral postparto y la cardiomiopatía periparto.(1)

Está demostrado que durante la gestación y sobre todo hacia el final de esta y durante el periodo post parto, existe un estado pro-coagulante en la madre que regresa a la normalidad a partir de la tercera semana post parto (2).

En el reporte de caso que presentamos en Revista Española de Cardiología, observamos a una mujer joven en su segundo mes post parto por cesárea debido a pre-eclampsia, con un cuadro de infarto cerebral manifestado por movimientos coreiformes y disartria. Al momento de hacer el trabajo diagnóstico nos dimos con la sorpresa de encontrar masas móviles sobre la cara atrial de una válvula mitral anatómicamente normal. La posibilidad de que se tratase de un cuadro de endocarditis complicada con embolismo no encajaba al no presentar criterios clásicos como fiebre o hemocultivos positivos. Así que se asumió como trombo y se comenzó a buscar su probable etiología la que nos dio resultados negativos, hasta que con un segundo evento 8 días después del primero, se obtuvo por vía quirúrgica las “masas” para su análisis patológico mientras a la par se esperaban resultados del examen genético protrombótico. El diagnóstico patológico, corroborando la presunción de endocarditis trombótica no bacteriana, asociada a la respuesta del estudio genético positivo para mutación del gen de la metilen-tetrahidrofolato reductasa, nos permitió hacer una unidad diagnóstica, en la que se asumió que por el defecto genético de base y el estado protrombótico propio de la gestación se habían producido los trombos sobre la válvula mitral y estos habían embolizado al cerebro, aunque siempre nos quedo la duda de ¿porqué sobre esa válvula? o si esta tenía algún daño microestructural que haya facilitado su aparición.

La literatura sobre este tema es muy escasa, la endocarditis trombótica no bacteriana se describe más en pacientes muy enfermos, sépticos o con cáncer de ahí su denominación como endocarditis marántica, la asociación a la gestación es aún más rara y los pocos casos no sobrevivieron (3).

Al momento de escribir este comentario, la paciente ha tenido evaluaciones periódicas, a pesar de recibir anticoagulación con rivaroxaban ha presentado un nuevo episodio de disartria de corta duración a las 20 meses del evento inicial, asociada a una nueva imagen isquémica en la resonancia cerebral, episodios de hemorragias en astilla en uñas y nueva imagen de trombo en la misma localización sobre la válvula mitral en la ecocardiografía transesofágica. Se mantiene asintomática, sin secuelas neurológicas, con anticoagulación con apixaban asociada a aspirina desde el último episodio de disartria.

Referencias:

1. Del Zotto E, Giossi A, Volonghi I, Costa P, Padovani A, Pezzini A. Ischemic Stroke during Pregnancy and Puerperium. Stroke Res Treat. 2011;2011:606780. Published 2011 Jan 27. doi:10.4061/2011/606780.
2. K. A. Bremme, “Haemostatic changes in pregnancy,” Best Practice and Research: Clinical Haematology, vol. 16, no. 2, pp. 153–168, 2003.
3. George J, Lamb J, Harriman D. Cerebral embolism due to non-bacterial thrombotic endocarditis following pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984;47:79–80.

Comentario del Dr. Manuel Alberto Chacón Diaz

Médico cardiólogo especialista en cuidado intensivo cardiovascular acreditado por la Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) de la Sociedad Europea de Cardiología, Master en insuficiencia cardiaca por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo de Madrid. Investigador principal del registro PERSTEMI (Registro Peruano de Infarto de Miocardio con ST elevado). Ha publicado varios trabajos de investigación relacionados a patología de cuidado agudo cardiovascular. Actualmente se desempeña como cardiólogo en el Instituto Nacional Cardiovascular –INCOR en Lima, Perú y en la clínica Delgado-AUNA de la ciudad de Lima.