Impacto del sacubitrilo-valsartán en la indicación de desfibrilador y en el remodelado ventricular izquierdo: datos en vida real

La terapia con sacubitrilo/valsartán (SV) ha revertido el curso de la Insuficiencia Cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Al compararlo con el tratamiento estándar, ha mostrado disminuir la mortalidad por empeoramiento de la propia IC y por muerte súbita en este grupo de pacientes. A pesar de ello, sólo existe un ensayo clínico aleatorizado dirigido a responder esta pregunta (SAVE-ICD), siendo la conclusión definitiva de los autores que el uso de SV podría reducir la indicación del desfibrilador automático implantable (DAI) en un 25% de su cohorte, y que este resultado sólo debe servir para generar esta hipótesis (conclusión de los autores).  Además, en el momento de la publicación del artículo, existía una clara falta de resultados en vida real sobre esta afirmación.

Por ello, consideramos que era necesaria la publicación de nuestros resultados en los 204 primeros pacientes tratados con este medicamento, para conocer si cambiaba o no la indicación clásica de implante de DAI a los 12 meses de tratamiento, que como sabemos en la actualidad depende de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y de la situación funcional mediante la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA). Es importante resaltar que no era un ensayo clínico, por lo que aquellos con indicación de DAI lo recibían siguiendo las indicaciones pertinentes.

Los pacientes que iniciaron SV para el tratamiento de IC-FEr, ya fuera en ámbito hospitalario o ambulatorio, se incluyeron en nuestro estudio y siguieron a hasta 12 meses después. Se analizaron varios objetivos de eficacia y seguridad por separado, y también como un endpoint combinado. A los 12 meses del uso de SV, se logró una clara reducción de indicación de DAI del 30.4%, además de mejorar la FEVI, reducir los péptidos natriuréticos y los reingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca. Todo ello acompañado de una clara seguridad y baja tasa de discontinuación del fármaco (6%).

Para resumir, en nuestro medio se redujo en más del 30% la indicación de DAI en prevención primaria al utilizar SV, mostrando otros efectos beneficiosos sobre el remodelado ventricular y la progresión de la IC. Son datos similares a lo publicado en la literatura, si bien hoy en día cada vez disponemos de más datos que indican que la muerte súbita no sólo está relacionada con FEVI y clase funcional; sino que están implicados factores genéticos, grado de fibrosis miocárdica…  Por ello la estratificación de la probabilidad de muerte súbita en esta enfermedad será multiparamétrica en el futuro probablemente, aunque el uso de SV en un abanico importante de pacientes con IC-FEr la reduce de manera importante.