Resumen del estudio

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida se caracteriza por una elevada carga de comorbilidades y, en consecuencia, por una gran complejidad terapéutica. En este contexto, la polifarmacia es extremadamente frecuente y puede generar dudas a la hora de iniciar nuevos tratamientos por el riesgo potencial de interacciones farmacológicas, efectos adversos o problemas de adherencia. Hamatani y colaboradores analizaron si la carga de medicación basal modifica la eficacia y seguridad de finerenona en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ≥40% mediante un análisis preespecificado del ensayo FINEARTS-HF.

El ensayo FINEARTS-HF fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que comparó finerenona frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, fracción de eyección ventricular izquierda ≥40%, niveles elevados de NT-proBNP y evidencia de enfermedad estructural cardiaca. En total se incluyeron 6001 pacientes con una edad media de 72 años, el 46% mujeres y una fracción de eyección media del 53%. Para este análisis se registró el número total de medicamentos concomitantes al inicio del estudio, incluyendo tratamientos cardiovasculares y no cardiovasculares, clasificándose a los pacientes en tres categorías: no polifarmacia (≤4 fármacos), polifarmacia (5-9 fármacos) e hiperpolifarmacia (≥10 fármacos). El objetivo primario fue el compuesto de muerte cardiovascular y eventos totales de empeoramiento de insuficiencia cardiaca, definidos como hospitalización o visita urgente por insuficiencia cardiaca.

La carga farmacológica de esta población fue muy elevada. El número medio de medicamentos al inicio fue de 8,4 y el rango total osciló entre 0 y 29 fármacos. Solo el 9% de los pacientes recibía cuatro o menos medicamentos, mientras que el 60% presentaba polifarmacia y el 31% hiperpolifarmacia. La mayor parte de los fármacos en los pacientes con mayor carga terapéutica correspondía a tratamientos no cardiovasculares, lo que refleja el peso de la multimorbilidad en este grupo de pacientes. Además, el número de medicamentos se asoció de forma progresiva con mayor edad, mayor carga de comorbilidades, peor clase funcional, mayores niveles de NT-proBNP y peor función renal.

Durante un seguimiento mediano de 2,6 años, la incidencia de eventos clínicos aumentó claramente con el número de medicamentos basales. La tasa del objetivo primario fue de 10,2 eventos por 100 pacientes-año en el grupo sin polifarmacia, 12,3 en el grupo con polifarmacia y 26,1 en el grupo con hiperpolifarmacia. Tras el ajuste por variables clínicas relevantes, la hiperpolifarmacia se asoció con un mayor riesgo de empeoramiento de insuficiencia cardiaca, muerte no cardiovascular y hospitalización por cualquier causa. Sin embargo, la asociación con mortalidad cardiovascular y mortalidad total dejó de ser significativa tras el ajuste multivariable, lo que sugiere que la polifarmacia actúa fundamentalmente como marcador de multimorbilidad y fragilidad más que como un determinante directo de eventos cardiovasculares.

El análisis del efecto terapéutico mostró que el beneficio de finerenona sobre el objetivo primario fue consistente en todo el espectro de carga farmacológica basal. No se observaron interacciones significativas entre el número de medicamentos y el efecto del tratamiento, lo que indica que la reducción de eventos cardiovasculares con finerenona se mantiene tanto en pacientes con baja carga farmacológica como en aquellos con polifarmacia o hiperpolifarmacia. De forma similar, la mejoría en la calidad de vida evaluada mediante el cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire fue comparable en todos los grupos.

En cuanto a la seguridad, los eventos adversos graves y las discontinuaciones del tratamiento fueron más frecuentes en los pacientes con mayor número de medicamentos, reflejando probablemente su mayor complejidad clínica. Sin embargo, la comparación entre finerenona y placebo fue similar en todas las categorías de polifarmacia. Como se ha observado en otros estudios con antagonistas del receptor mineralocorticoide, el tratamiento con finerenona se asoció con una mayor incidencia de hiperpotasemia, elevación de creatinina e hipotensión, aunque sin un incremento relativo del riesgo en los pacientes con mayor carga terapéutica.

En conjunto, este análisis muestra que la polifarmacia es extremadamente frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida y se asocia con un peor pronóstico clínico. No obstante, la eficacia y seguridad de finerenona se mantienen independientemente del número de medicamentos concomitantes, lo que respalda su utilización incluso en pacientes con una elevada carga farmacológica basal.

Comentario

La polifarmacia representa uno de los grandes desafíos del manejo contemporáneo de la insuficiencia cardiaca, especialmente en el espectro de fracción de eyección preservada. Estos pacientes suelen ser de edad avanzada, con múltiples comorbilidades y una elevada carga terapéutica, en muchos casos superior a diez fármacos. En este contexto, la introducción de nuevas terapias con beneficio pronóstico puede generar reticencias tanto por parte de los clínicos como de los propios pacientes.

El análisis derivado del ensayo FINEARTS-HF confirma que la polifarmacia es prácticamente universal en esta población. Más del 90% de los pacientes del estudio recibían al menos cinco medicamentos y aproximadamente un tercio presentaba hiperpolifarmacia. Este hallazgo refleja con bastante fidelidad la realidad clínica habitual, donde una proporción significativa de los tratamientos se dirige al control de comorbilidades no cardiovasculares.

Además, el estudio muestra que una mayor carga farmacológica se asocia con un peor pronóstico, principalmente a expensas de hospitalizaciones y muerte no cardiovascular. Este patrón sugiere que la polifarmacia probablemente actúa como un marcador de fragilidad, multimorbilidad y complejidad clínica más que como un factor causal directo de eventos cardiovasculares.

Desde el punto de vista terapéutico, el mensaje más relevante es que el beneficio clínico de finerenona se mantiene independientemente del número de medicamentos concomitantes. Este hallazgo es coherente con lo observado previamente con otras terapias emergentes en insuficiencia cardiaca, como los inhibidores de SGLT2 o el sacubitrilo/valsartán, que también han demostrado eficacia consistente en pacientes con elevada carga farmacológica.

En la práctica clínica, la presencia de polifarmacia suele generar cierta inercia terapéutica que dificulta la implementación de tratamientos con beneficio demostrado. Sin embargo, los datos de este estudio sugieren que la polifarmacia no debería considerarse una barrera para la introducción de terapias modificadoras del pronóstico. Más bien al contrario, estos resultados refuerzan la necesidad de un enfoque racional del tratamiento farmacológico, que combine la optimización de terapias con beneficio demostrado con una revisión crítica de tratamientos potencialmente innecesarios o redundantes.

En definitiva, este análisis aporta evidencia tranquilizadora en un escenario clínico muy frecuente. En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida y elevada carga terapéutica, la adición de finerenona, como la de otros fármacos pronósticos, mantiene un perfil favorable de eficacia y seguridad, lo que refuerza su papel dentro del arsenal terapéutico emergente para esta entidad.