Los pacientes con una hospitalización reciente por insuficiencia cardiaca (IC) tienen un mayor riesgo de reingreso y mortalidad. Es por eso, que se denomina fase vulnerable a los primeros 3 meses tras un ingreso. Actuar en esa fase vulnerable podría tener un impacto sustancial en el pronóstico del paciente.
Los iSGLT2 han demostrado su eficacia en pacientes con IC independientemente de la FE o de la presencia de diabetes. Es un tratamiento que puede iniciarse durante la hospitalización o de forma precoz al alta siendo una terapia que podría tener más beneficios en el perfil de paciente de mayor riesgo.
El objetivo de este estudio es valorar los efectos y los resultados de la empagliflozina, en base al tiempo trascurrido desde el ingreso previo por IC.
Para ello los autores realizan un análisis post hoc de los pacientes del EMPEROR- Pool que combina a los pacientes del EMPEROR-reduced (en IC con FE reducida) y los del EMPEROR-preserved (en IC con FE preservada). Ambos estudios fueron multicéntricos, randomizados, doble ciego de grupos paralelos comparando empagliflozina vs placebo.
Se incluye a pacientes con IC crónica sintomáticos con NYHA II-IV durante al menos 3 meses y se excluían pacientes con Insuficiencia cardiaca aguda descompensada que precisaban diuréticos i.v, vasodilatadores, inotrópicos o soporte mecánico durante la semana previa al screening de inicio de los ensayos clínicos.
Se obtiene así una población de 9718 pacientes del EMPEROR POOLED que se dividen en 4 subgrupos en función del tiempo trascurrido desde el último ingreso por IC hasta la randomización (pacientes que nunca han ingresado, aquellos con un ingreso reciente en <3 meses, entre 3 y 6 meses, de 6 a 12 meses y > de 1 año) con un seguimiento medio de 21 meses.
El objetivo primario es un compuesto del tiempo hasta la primera hospitalización por IC o muerte cardiovascular. Se analiza además la primera y recurrentes hospitalizaciones por IC, la descompensación ambulatoria y la muerte por cualquier causa. Como objetivos de seguridad figuran los eventos adversos que motiven discontinuación del tratamiento y de seguridad a nivel renal.
El efecto del tratamiento con empagliflozina se analiza por intención de tratar, utilizando el modelo de los riesgos proporcionales (regresión de Cox). Se analiza además la reducción de riesgo absoluto anual de eventos del tratamiento con empagliflozina en cada subgrupo mediante un modelo de regresión de Poisson.
Los 9718 pacientes incluidos se dividen en 5 subgrupos en relación con el tiempo desde la hospitalización por IC hasta el inicio del estudio: 6270 pacientes (64,52 %) no tenían ingreso previo por IC, 918 (9,45%) habían tenido un ingreso previo en <1 año, 736 (7,56%) con ingreso entre los 6 meses y 1 año, 734 (7,55%) con un ingreso entre los 3 y 6 meses previos y 1050 (10,8%) con ingreso en los 3 meses previos a la inclusión.
Cabe destacar que sólo 275 pacientes (2,8 %) habían tenido un ingreso en el mes previo a la randomización.
El grupo de pacientes con una hospitalización reciente eran más jóvenes, con un porcentaje mayor de varones y de asiáticos. Tenían una FE más baja, unos valores de NT proBNP más altos, una frecuencia cardiaca mayor, una tensión arterial más baja, una clase NYHA peor (III-IV), mayor presencia de fibrilación auricular y de diabetes mellitus y estaban más tratados con diuréticos, antagonista de receptor de mineralocorticoide y sacubitrilo/valsartán.
En cambio, los pacientes del grupo de >12 meses desde el ingreso por IC tenían el mayor uso de IECA/ARA II y de betabloqueantes, además de una adherencia al tratamiento > del 80%.
En cuanto a los resultados, lo primero a destacar son las tasas de eventos del objetivo primario en el grupo placebo que en este estudio fueron de 26.7, 18.1, 13.7 y 2.8 (por cada 100 personas/año) en pacientes con un ingreso reciente de <3 meses, entre 3 y 6 meses, entre 6 y 12 meses y >12 meses respectivamente.
De nuevo, se demuestra que el mayor riesgo se acumula en los pacientes con un ingreso reciente y se pone en relevancia la necesidad de intensificar el tratamiento médico en el periodo vulnerable.
Cabe destacar que el grupo sin hospitalización por IC tiene un mayor riesgo de eventos que el grupo con una hospitalización previa de >1 año. Los autores explican estos resultados en base a que los pacientes en los que ha pasado 1 año desde el ingreso por IC tienen la proporción más alta de tratamiento neurohormonal (IECAS/ARA II y betabloqueantes) aunque no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tratamiento entre los diferentes subgrupos. Otra de las razones, que a mi entender podría justificar mejor estos resultados, es que los pacientes sin ingreso hospitalario tenían una adherencia al tratamiento menor que aquellos que habían ingresado.
La reducción del riesgo relativo del tiempo hasta la primera hospitalización o muerte cardiovascular en el grupo de empagliflozina fue similar en los diferentes grupos clasificados en función del tiempo trascurrido desde el último ingreso por IC. (p de interacción 0,67)
La reducción del riesgo absoluto del objetivo primario fue más evidente en los pacientes con un ingreso más reciente, pero sin heterogeneidad estadística del efecto del tratamiento. La reducción absoluta de las tasas de eventos (por cada 100 personas/año) de pacientes con un tiempo trascurrido desde el ingreso <3 meses, entre 3 y 6 meses, entre 6 y 12 meses y >12 meses fueron de -6,9, -5,5, -0,8, y -0,6 respectivamente. En pacientes sin ingreso previo por IC la reducción absoluta de tasa de eventos fue -2,4. (p interacción 0,64)
Un patrón similar se encuentra analizando sólo las hospitalizaciones por IC en el seguimiento.
El efecto de la empagliflozina en la mortalidad cardiovascular fue neutro independientemente del tiempo desde la hospitalización por IC sin diferencias tampoco en la mortalidad por cualquier causa.
La empagliflozina fue segura con independencia del tiempo trascurrido desde la hospitalización. Las reducciones relativas y absolutas de los objetivos renales fueron consistentes con independencia del tiempo desde la hospitalización por IC, sin diferencias tampoco en las curvas de FG ni en los eventos adversos que motivaron discontinuación del tratamiento.
Como limitaciones del estudio cabe destacar que se trata de un análisis post-oc no pre-especificado y los resultados deben de tenerse en cuenta como generadores de hipótesis. Además, el análisis de los diferentes subgrupos en función del tiempo que había trascurrido desde el último ingreso, tiene una potencia limitada para detectar diferencias del tratamiento. Por último, pero no menos relevante, hay que resaltar que menos del 3% de los pacientes tenían un ingreso en el último mes antes de la randomización.
COMENTARIO:
Podemos decir que los iSGLT2 son un grupo farmacológico de fácil empleo y muy buena tolerancia que han demostrado ser seguros en fase aguda siendo capaces de reducir la congestión y mejorar síntomas además de reducir las hospitalizaciones por IC.
Su empleo en el periodo vulnerable (en los pacientes de más alto riesgo; con un ingreso de <3 meses) condiciona un mayor beneficio a expensas de una reducción de -6,9 eventos prevenidos por cada 100 personas/año con un NNT de 19 pacientes tal y como se demuestra en este trabajo. Los pacientes tratados con empagliflozina y un ingreso reciente en los últimos 3 meses pasan a tener un riesgo similar de eventos que los pacientes que ya no se encuentran en esa fase vulnerable.
Como conclusión, podemos afirmar que la empagliflozina reduce los eventos de IC independientemente del tiempo trascurrido desde la hospitalización. Estos hallazgos remarcan la importancia del inicio de empagliflozina lo antes posible incluyendo a pacientes ingresados o de forma precoz tras una hospitalización por IC.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol HF. - Recency of Heart Failure Hospitalization, Outcomes, and the Effect of Empagliflozin An EMPEROR-Pooled Analysis
Vanesa Alonso Fernández
