La hospitalización por insuficiencia cardíaca es un marcador de mal pronóstico que asocia alta mortalidad y morbilidad, además de representar la mayor carga económica de la enfermedad para los sistemas sanitarios.
Como consecuencia de la mejora del tratamiento específico de la insuficiencia cardiaca, actualmente un porcentaje muy significativo de pacientes con función sistólica VI reducida (FEVI < 40%) aumentan su fracción de eyección en un plazo aproximado de 6-12 meses, La evidencia previa sugiere que estos pacientes con FEVI mejorada tienen menos riesgo de hospitalizaciones por IC que aquellos con fracción de eyección persistentemente reducida aunque mantienen un riesgo de eventos elevado similar a los pacientes con FEVI preservada. La evolución específica de la hospitalización de los pacientes con función mejorada no ha sido descrita hasta la fecha.
El ensayo multicéntrico DELIVER reclutó a pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática CF II-IV NYHA, evidencia de cardiopatía estructural, niveles elevados de NTproBNP y FEVI > 40%, asignados aleatoriamente a recibir dapagliflozina 10 mg/día o placebo. Una característica clave de este ensayo fue que también incluyó a pacientes que en su evolución previa hubiesen tenido una FEVI ≤ 40%, siempre que cumplieran con los criterios de inclusión.
En este análisis post-hoc se pretende evaluar el curso clínico de los pacientes con FEVI mejorada ingresados por IC en comparación con aquellos con FEVI preservada consistentemente > 40%. Para ello, se evalúan las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca adjudicadas por el comité de evaluación de eventos, clasificadas como complicadas (aquellas que requirieron estancia en cuidados intensivos, tratamiento intravenoso con vasopresores o vasodilatadores, ventilación mecánica invasiva o no invasiva, soporte circulatorio o eliminación de congestión mediante ultrafiltración) o no complicadas.
De los 6263 pacientes incluídos en el ensayo, 1151 (18%) tenían FEVI mejorada. Durante un seguimiento medio de 2,3 años, hubo un total de 224 hospitalizaciones por IC en 144 pacientes con fracción de eyección mejorada, en comparación con 985 hospitalizaciones en 603 pacientes con FEVI consistentemente mayor del 40%. Los pacientes con fracción de eyección mejorada experimentaron una tasa significativamente mayor de hospitalizaciones complicadas en comparación con los pacientes con FEVI consistentemente preservada (39% frente al 27%, p<0,001).
No hubo diferencias significativas en la duración de la estancia (media de 7 días en ambos grupos) o la mortalidad hospitalaria (8% FEVI mejorada vs 6% FEVI preservada (p=0.40).
En el subgrupo de pacientes con mediciones de FEVI disponibles durante la hospitalización, el 66% de los pacientes con fracción de eyección mejorada experimentaron una disminución de FEVI por debajo del 40%, en comparación con el 29% de los pacientes con FEVI preservada (p<0,001). La probabilidad de experimentar una disminución de la FEVI de más del 10% durante la hospitalización del grupo con FEVI mejorada respecto a los pacientes con FEVI consistentemente preservada fue significativamente mayor (OR 2,65 IC 95%:1,53–4,60, p=0,001).
La dinámica cambiante de la FEVI sugiere que la descompensación de IC que precisa ingreso puede ser un punto crítico en el que muchos pacientes con FEVI mejorada sufren una reducción relevante aumentando su riesgo de complicaciones que requieren intervenciones terapéuticas más intensivas durante la hospitalización.
En términos de tratamiento, se observó que la dapagliflozina redujo tanto las hospitalizaciones complicadas como no complicadas por insuficiencia cardíaca en todos los pacientes, independientemente de su estado de FEVI mejorada o preservada.
Por otro lado, una observación interesante fue que los pacientes con fracción de eyección mejorada reportaron menos astenia en el momento de su hospitalización en comparación con los pacientes con FEVI preservada. Esto podría estar relacionado con el remodelado cardíaco inverso que experimentan los pacientes con fracción de eyección mejorada, permitiendo una mayor capacidad funcional y calidad de vida.
En conclusión, este estudio aporta nuevas perspectivas sobre el manejo de los pacientes con fracción de eyección VI mejorada, mostrando que más allá pesar del incremento objetivo en la fracción de eyección, presentan un riesgo considerable de eventos adversos durante la hospitalización. Aunque los pacientes con fracción de eyección mejorada tienden a ser más jóvenes y tener un perfil clínico diferente al de los pacientes con FEVI consistentemente preservada, sus hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca presentan mayores complicaciones. Es posible que la mayor complejidad de las hospitalizaciones en los pacientes con FEVI mejorada se asocie a una disminución de la fracción de eyección durante la hospitalización, lo que podría requerir el uso de vasopresores y otras terapias avanzadas.
A pesar de esto, la mortalidad hospitalaria fue similar entre los grupos de modo que, si bien la evolución hospitalaria de los pacientes con fracción de eyección mejorada es más complicada, no se traduce necesariamente en peores resultados en términos de supervivencia intrahospitalaria.
El tratamiento con dapagliflozina demostró ser igualmente efectivo en reducir el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección mejorada y FEVI preservada. Este hallazgo subraya la importancia del uso de iSGLT2 como un tratamiento efectivo para reducir la carga de hospitalizaciones por IC independientemente de su complejidad en pacientes con diferentes perfiles de FEVI.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - In-hospital course of patients with heart failure with improved ejection fraction in the DELIVER trial
Paloma López Feliciano
David Crémer Luengos
