El beneficio clínico y pronóstico de la toma de isglt2 en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida está fuera de duda, más aún a la luz de la publicación de las últimas guías de práctica clínica para insuficiencia cardiaca, europeas y más recientes americanas, que posicionan de forma indiscutible a estos fármacos en la primera línea de tratamiento.
En este artículo, encontramos un análisis post hoc del estudio DAPA-HF que valora eficacia y seguridad de dapagliflozina en pacientes según grado de fragilidad.
Se analizaron 4.339 pacientes de los 4.744 pacientes incluidos en DAPA-HF según tuvieran datos suficientes para el cálculo del índice de fragilidad. El índice de fragilidad consistía en la valoración de 32 ítems derivados de la escala de fragilidad de déficit acumulado de Rockwood (ya descritos previamente en la literatura), y establecidos en función de la historia clínica, signos exploratorios y parámetros de laboratorio. Se otorgaba un punto por cada ítem presente (no perdidos) y se dividía por el número total de ítems de cada paciente. Y así, según el valor obtenido del índice de fragilidad (Frailty Index FI) se establecieron 3 subgrupos: FI Clase 1 ≤0,210 (pacientes no frágiles), FI Clase 2 0,211 a 0,310 (pacientes frágiles), y FI Clase 3 ≥0,311 (pacientes muy frágiles).
Los objetivos primarios fueron análisis de mortalidad cardiovascular y empeoramiento de insuficiencia cardiaca (ingresos o visitas a urgencias por insuficiencia cardiaca con necesidad de tratamiento intravenoso). Y dentro de los objetivos secundarios se incluyó el análisis de cambios en el cuestionario de calidad de vida de Kansas City (KCCQ), basal y a los 8 meses, con examen de síntomas, actividad física y social. El análisis del número de ingresos por insuficiencia cardiaca, mortalidad por cualquier causa y mortalidad no cardiovascular. Y el análisis de seguridad, y de la tasa de debut de diabetes tipo 2.
Los resultados de dapagliflozina frente a placebo fueron consistentes con una mediana de seguimiento de 18,2 meses. La dapagliflozina, redujo la mortalidad cardiovascular y el riesgo de empeoramiento de insuficiencia cardiaca de forma estadísticamente significativa en las 3 clases de FI predefinidas: FI Clase 1 HR 0,72 (IC del 95%, 0,59 a 0,89), FI Clase 2 HR 0,77 (IC, 0,62 a 0,97) y FI Clase 3 HR 0,71 (IC,0,54 a 0,93), número de pacientes necesario a tratar 31, 25 y 15 respectivamente.
En los objetivos secundarios, destacar que hubo una mejoría clara en los cuestionarios de calidad de vida, tanto en síntomas como en actividad física y social, y que esta mejoría (aumento de más de 5 puntos) fue mucho mayor a medida que aumentaba la fragilidad del paciente, Clases FI 2 y 3.
Los parámetros analizados en relación a ingresos por insuficiencia cardiaca fueron igualmente beneficiosos para el grupo de dapagliflozina según las tres clases de índice de fragilidad, pero en el análisis de mortalidad no cardiovascular y mortalidad por cualquier causa, no se encontró beneficio estadísticamente significativo en los pacientes frágiles. No hubo diferencias en reducción de tasa de debut de diabetes tipo 2 en ninguno de los subgrupos. Y la administración de dapagliflozina fue segura en pacientes con y sin fragilidad.
La población con enfermedad cardiovascular y por ende con insuficiencia cardiaca es cada vez de edad más avanzada y con mayor comorbilidad. La valoración de la fragilidad se hace necesaria en el día de día de las consultas, la hospitalización y la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. En la insuficiencia cardiaca, además, la fragilidad se presenta a la vez como causa añadida y como consecuencia, llegando a prevalencias de hasta el 50% en edades avanzadas y determinando un claro empeoramiento pronóstico.
La evidencia científica de los fármacos usados para la insuficiencia cardiaca en pacientes frágiles es limitada. Estudios recientes para los fármacos validados en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, tenemos al análisis post hoc de sacubitrilo-valsartán en PARADIGM, y este presentado de dapagliflozina en DAPA-HF.
Los resultados son importantes, la dapagliflozina es un fármaco seguro, y que va a reducir la mortalidad cardiovascular y las descompensaciones por insuficiencia cardiaca también en los pacientes frágiles, con un número de pacientes necesario a tratar bajo, más aún en la clase más alta de fragilidad. Además, el uso de dapagliflozina en esta población, va a mejorar la calidad de vida en todo su espectro (clínico, físico y social) y esta mejoría va a ser mayor en los más frágiles y vulnerables.
Parece lógico una falta de beneficio claro en mortalidad no cardiovascular y por cualquier causa a medida que aumenta la fragilidad y por tanto la comorbilidad y la complejidad de los casos, y es que, cuando optimizamos el tratamiento para la insuficiencia cardiaca, estos pacientes a menudo se mueren de otras patologías (tumorales, neumológicas…).
La limitación a destacar sería la exclusión de pacientes con filtrado <30 mL/min y con hipotensión sistólica <95 mmHg (criterios de exclusión de DAPA-HF), que son características presentes con frecuencia en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y fragilidad, y que, derivado del resto de evidencia científica disponible sobre uso de isglt2, ya tienen igualmente indicación de dapagliflozina en la práctica diaria.
Como conclusión, el uso de dapagliflozina aporta un beneficio rotundo en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida, también, en pacientes con cualquier grado de fragilidad. Su uso implica una mejoría pronostica y de calidad de vida, y resulta una estrategia terapéutica segura, y con mucha probabilidad coste-efectiva.
Referencias:
- Annals of Internal Medicine. - Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. A Post Hoc Analysis of the DAPA-HF Trial.
Comentario de la Dra. Clara Jiménez Rubio
Licenciada y Doctora en Medicina por la Universidad de Málaga. Médico Especialista en Cardiología. Miembro de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Cardiopatías Familiares, y de la Unidad Cardiorrenal, en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.
