Paciente de 65 años ingresa en cardiología para realizar un “acto médico” programado. Porta un desfibrilador automático subcutaneo. El ECG que se le el día del ingreso es el siguiente. ¿Qué enfermedad cardiaca es el origen de sus males? ¿Qué síntomas esperarías a la vista del ECG? ¿Alguna idea de qué le vamos a hacer a este paciente?
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Cordial saludo.
Ecg de 12 derivaciones con aspectos técnicos normales (voltaje, velocidad, colocación de cables, no reportan filtros).
Ritmo sinusal, irregular. Bajo voltaje generalizado. FC: 66 lpm (11 complejos X 6). Eje de QRS: 60°, normal.
Corazón normorrotado. Onda P normal, PR normal y constante: 200 mseg. QRS estrecho, en V1 a V4 morfologia rS (semeja
mucho complejos QS). Mala progresión de la onda R + Onda T negativa de V1 a V4. R de V6 > R V5.
Todo lo anterior es compatible con una miocardiopatía restrictiva causada prbablemente por amiloidosis.
En el DII largo el noveno complejo es un escape de la unión, Los intervalos R-R son irregulares, pero la onda P está presente lo que descarta una fibrilación auricular, además todas las ondas P conducen y los PR son constantes lo que me permite descartar bloqueos AV. Dicha irregularidad tampoco es por arritmia sinusal porque se trata de un hombre mayor, por lo cual se debe considerar como una disfunción sinusal.
Es importante recordar que el desfibrilador que porta este paciente protege contra los ritmos rápidos, no en los lentos o las pausas de la disfunción sinusal.
La enfermedad causante de sus males es probablemente una miocardiopatía restrictiva tipo amiloidosis tipo AL.
Síntomas a esperar: mareos tipo presíncope (no síncope porque no hay pausas mayores de 3 seg.), desaliento, intolerancia al ejercicio, probable disnea, disconfort por posibles descargas inoportunas del desfibrilador, etc.
Creo que este paciente amerita un interrogatorio del desfibrilador, para verificar que no este haciendo una sobre detección y descargas inapropiadas y a la vez valorar la necesidad de implantar un marcapaso complementario.
Saludos.
Ritmo sinusal QS V1 a V4 y T negativas en mismas derivaciones. P normales visibles RR variable con frecuencias inferiores a 60 latifos por minutos PR QRS QTc impresionan normales.
Me inclino a pensar en infato anterior septal previo con FEVI deprimida que requirio prevencion primaria con DAI ahora proceder quirurgico.. luego de corregir medio interno . si partimos de que los anestesicos tienen efectos antiatitmicos y pueden ocasionar bradicardia pues colocaria un marcapaso transitorio para mejorar frecuencias Durante El proceder y luego decidir a posteriores estimulacion definitive previo otros estudios
IAM apical
En primer lugar pensaría en cardiopatía isquémica crónica por infarto anteroseptal con disfunción VI-DAI.
En segundo lugar amiloidosis con disfunción VI.
En ambas situaciones se puede presentar disfunción sinusal-arritmia sinusal con pausa no significativa y escape nodal-His.
Clinica de disnea y presincopal.
Contestando a las preguntas, yo creo que el origen de sus males es la cardiopatía isquémica, concretamente un infarto anterior, anteroapical crónico por las QS de V1 a V3 (qR en V4-V5). El ST residual no está muy elevado como cuando hay aneurisma así que es probable que pueda haber viabilidad y quizá el procedimiento para el que ingresa sea una intervención de revascularización coronaria (percutánea porque ingresa en cardiología y no en cirugía cardiaca).
En cuanto al ritmo es sinusal, aunque con cierta arritmicidad y hay un bloqueo sinoauricular con un escapa nodal (penúltimo latido) sin pausa significativa y tras el cual retorna el ritmo sinusal. Estos trastornos a nivel del nodo sinusal, si son isquémicos, se ven más en isquemia del territorio de la coronaria derecha, que puede que tenga problemas también. Aunque yo los he visto es muchos pacientes no isquémicos (o no infarto) aunque quizás en un segmento de edad algo mayor.
Un saludo y gracias
Buenas tardes. En la tira de ritmo, yo creo identificar una pausa sinusal quizá por paro sinusal (tras el 9º latido) que provoca un escape de origen nodal (latido 10º, sin onda P visible y QRS estrecho), tras el cual el N.S. vuelve a tomar el mando del ritmo cardiaco. Analizando esa tira de ritmo, vemos que las distancias PP y RR son irregulares, esto que podría ser una variabilidad sinusal respiratoria sin más, no me lo parece precisamente por esa pausa mas larga que provoca el escape. En suma, puede haber Disfunción Sinusal, quizá sintomática (con episodios de “mareos”, sincope) y en ese sentido podría ser necesario sustituir el DAI subcutáneo (que sólo tiene función antitaquicárdica) por un DAI endovenoso (que tiene también función de Marcapasos y esta es necesaria cuando la Enfermedad del Seno es sintomática). Otra posibilidad sería marcapasos migratorio, tan migratorio que en ocasiones “se ausenta” y tiene que acudir un escape nodal al rescate(si nos ponemos muy estrictos, podríamos ver 3 morfologías de ondas P….. pero me falta algo para considerarlo en serio, por ejemplo ondas P con polaridades distintas), en cualquier caso, el N.S. no estaría muy bien y sería igualmente necesario el tratamiento con dispositivo de estimulación cardiaca.
No se implanta un DAI -ya sea subcutaneo- por cualquier cosa, entonces si hay coronariografía previa patológica, el origen de sus males es isquémico (cicatriz de infarto antiguo anterolateral, que se expresa en el electro como QS en V2 V3 V4 -con llamativa fragmentación del QRS en esta derivación V4-). Si la coronariografía no tiene lesiones significativas, podemos estar ante una Amiloidosis cardiaca -u otra enfermedada de depósito- o más probablemente una Miocardiopatía Arritmogénica (esos signos electrocardiográficos recién mencionados constituirían entonces una imagen de Pseudoinfarto y esto, junto al Bajo Voltaje generalizado y la destacada presencia de onda T negativa de V1 a V4 sostendrían esa sospecha). Además, la onda R de V6 es mayor que la de V5, lo que nos podría poner en la pista de que la cardiopatía, fuere la que fuere, estaría ya en fase dilatada.
Resto de lectura sistematizada de este ECG, obtenido con la configuración habitual: El ritmo base es sinusal. La frecuencia ventricular promedio es de unos 66 l.p.m. El Eje es normal a unos +60º con Transición tardía (V5). A las alteraciones de la Repolariación ya mencionadas, podemos añadir que la onda T también es negativa en aVL y aplanada en I y V5. Los intervalos (PR, QRS, QT) me parecen normales.
Caso difícil, el de esta semana. Apasionante, como todos los que sabiamente nos presenta el Dr. Higueras, al que nunca podremos agradecer tanto como merece.
Un saludo y gracias.
Buenas tardes. Calibración estándar. Ritmo sinusal a 70 lat/min. Eje normal. Intervalo PR 180 mseg constante. A nivel del 10º latido, se objetiva complejo QRS estrecho SIN onda P (ritmo yuncional). QRS estrecho con retraso de progresión R en precordiales (complejos QS en V2-V3) y ondas T negativas en aVL, V2-V4. Intervalo QTc: 475 mseg. Conclusión: Disfunción sinusal probablemente 2ª a cardiopatía isquémica crónica que afecta a tejido de conducción miocárdiaca. Respecto a síntomas relacionados con este ECG (astenia, mareos, síncope). Habría que implantar marcapasos definitivo secuencial. Un saludo.
Ritmo sinusal con FC variable con una pausa y un escape nodal, por probable enfermedad del nódulo sino auricular (ENSA).Onda P, PR constante, QRS, eje y QTc normales ( no figura el filtro pasa bajo usado) Hay bajo voltaje generalizado, QS de V 1 a V4 con ondas T (-), voltaje de V6 > V5 ( hipertrofia, intercambio de electrodos?)
Síntomas: palpitaciones, mareos, astenia, adinamia, disnea
Patologías probables: infarto miocardio previo anterolateral, miocardiopatias infiltrativas (amiloidosis) sarcoidosis, Miocardiopatía arritmogénica (no se observa onda épsilon, baja sensibilidad pero buena especificidad, podría no verse por el filtro pasa bajo < 150 Hz en V1V2V3 o derivadas izquierdas/inferiores si la afectación es VIzq.)
Motivo ingreso: up date a marcapasos por ENSA o reprogración de CDI
Disculpas, quise escribir infarto anteroseptal y no anterolateral.
Disculpas, quise escribir infarto anteroseptal y no anterolateral.
Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso que nos ocupa.
Vayamos con lo evidente. Ritmo sinusal a 65 lpm, con eje, conducción, voltaje normal. Presenta un complejo QS de V1-3 con onda T negativa en esas derivaciones y qRS (presencia de onda Q) de V4-6. De todo lo anterior se deduce que tuvo un infarto hace años de cara anterior extenso. Así que el paciente podría estar asintomático, claro, o contar angina si tuviera más enfermedad coronaria, o insuficiencia cardiaca por la más que probable disfunción ventricular izquierda que tendrá (nuestro paciente FEVI 35%). Como el infarto es crónico también podría tener palpitaciones rápidas o síncopes por taquicardias ventriculares como consecuencia de esa cicatriz extensa.
Además, si nos fijamos en el ritmo todos los QRS excepto uno raro tienen delante ondas P, pero no son exactamente iguales, aunque no son tan diferentes como para “acusarle” de ritmo de marcapasos migratorio y los complejos QRS no son rítmicos estrictamente hablando. Esto podría hacernos sospechar de algún tipo de “anomalía” sinusal. Disfunción sinusal, arritmias auriculares paroxísticas o afectación del nodo sinusal por medicación que el paciente estuviera tomando. De esto podríamos esperar de nuevo palpitaciones (si hace FA o similar) y/o síntomas de insuficiencia cardiaca si hace FA rápida con la sospecha de disfunción VI que tenemos.
Luego vemos entre el 3º y 4º latido una pausa y al final de la onda T del 3º QRS una pequeña ondita que podría ser una onda P adelantada y no conducida, en cuyo caso sería una extrasístole supraventricular bloqueada, para mí lo más probable. En caso de que eso no fuera así podría ser una disfunción sinusal o sinoatrial (o no se produce la onda p –primer caso- o se produce pero no difunde por la aurícula –segundo caso-). Tiene un desfibrilador subcutáneo, éstos no llevan cables de estimulación intracavitarios –en el Ventrículo derecho- así que solo actúa como desfibrilador pero no como marcapasos. Así que podría tener sintomatología sincopal por bradiarritmia.
Y por fin un QRS de distinta morfología, el penúltimo, que no tiene onda P delante, pero que a diferencia de los extrasístoles ventriculares, no se adelanta, sino que se atrasa, así que un EV no tiene muchas probabilidades de ser. ¿Entonces? Pues tiene pinta de ser un escape ventricular por un disfunción sinusal –onda p que no se ha producido- o de nuevo un extrasístole bloqueado que en esta ocasión no se ve tan clara. No será un complejo QRS estimulado porque como ya he dicho no tiene cables en el ventrículo.
¿Y que tenía nuestro paciente? Pues ingresaba para realizar un estudio electrofisiológico de ablación de taquicardia ventricular porque había tenido una descarga apropiada de su desfibrilador. Toma amiodarona y bisoprolol y está anticoagulado por una fibrilación auricular paroxística… así que todas las repuestas son posibles!!!!!!!!!!
@HiguerasJavier
Y hoy en el tema avisos... ¡qué os voy a decir! Que hemos estrenado el "Espacio ECG" (también el Espacio IC, etc). Creo, humildemente, que hay pocas páginas con la calidad tecnológica y científica, no solo en el mundo de lengua hispana, sino a nivel global. En lo que respecta al ECG no hay nada que uno quiera del mundo ECG que no esté en cardioteca. Quiero que todos vosotros si piensa en algo de ECG piense en meterse en cardioteca para resolverlo. Lo mejor es que trasteéis con el índice que tenéis a la izquierda. Pero os pongo los links aquí que más me gustan a mí.
Página de inicio con las novedades para estar actualizado en unos clicks: https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#inicio
El ECG de la semana dentro del apartado actualidad: https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-m-articulos
En la sección herramientas está esta maravilla, para guiaros en la lectura de un ECG. Probadla, es genial: https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-b-herramientas o esta otra de calculadoras útiles especialmente la del QT o la de la hipertrofia: https://www.cardioteca.com/espacio-ecg/8886-calculadoras-de-ecg-qtc-eje-frecuencia-e-hipertrofia.html
O esta de los fármacos y el ECG https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-m-manejo
El apartado de formación es genial https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-b-formacion. Aquí están las píldoras https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-m-pildoras, el atlas (cuando queráis un ECG para ilustrar una sesión o para estudiar o para compararlo con uno vuestro que sospechais que tenga algo raro: https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-m-atlas)... Y por su puesto el link a nuestro curso que roza ya los 600 inscritos : https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-m-curso
Aquí las recopilaciones de todos los ECGs que hemos publicado con la solución ideal para estudiar y para montar sesiones https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-b-publicaciones
Si uno no tiene ni idea de ECGs o quieres dar una charla a gente de nivel muy básico mirad esto https://www.cardioteca.com/espacio-ecg.html#p-b-entender
Y sabéis qué, nos hemos dado cuenta de que nos falta una cosilla para redondearlo... no puedo dar más detalles pero espero que unos días os pueda dar otra sorpresa...
Pero no me digáis que no está así espectacular. Espero que trasteéis por esta que sabéis que es vuestra página, que la compartáis con vuestros contactos que creáis que le pueda interesar y que os ayude en vuestros quehaceres diarios.
Un abrazo a todos
@HiguerasJavier