Paciente octogenario, sin antecedentes cardiológicos de interés, más allá de una HTA que está en tratamiento. Viene por cansancio de varios meses de evolución. Se le realiza un ECG que es el siguiente. La máquina sugiere unos cuántos diagnósticos, ¿estás de acuerdo con algún diagnóstico de la máquina?
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Cordial saludo.
EKG de 12 derivaciones con voltaje y velocidad normal. Cables correctamente colocados, sin interferencias. Con bajo voltaje en derivaciones frontales.
Ritmo sinusal irregular. FC 66 lpm (11 complejos en 10 seg X 6). Eje de QRS desviado a la izquierda a -30°, constituyendo un hemibloqueo anterior (rS en derivaciones inferiores, S de DIII > S de DII) Onda P con tendencia a ser plana. PR 400 mseg.
Teniendo en cuenta el bajo voltaje en derivaciones frontales, más la hiperdesviación del eje de QRS a la izquierda, mala progresión de la onda R, con voltaje de R de V6 mayor a la R de V5, imagen de pseudoinfarto (QS o rS de V1 a V5), onda T positiva en precordiales izquierdas + la arritmia, me permiten sospechar una miocardiopatia restrictiva.
Recuerdese que si la S de V3 es mayor que la S de V2 está en contra de cardiopatía isquémica.
Según la lectura de la máquina solo comparto el ritmo y la pausa sinusal. No hay historia de infarto antiguo.
DX: miocardiopatía restrictiva. Bloqueo AV de 1° + pausa sinusal. Importante descartar una amiloidosis
Muy buenas. Si el caso se hubiera planteado en un examen tipo test con presencia obligatoria de respuestas correctas, yo diría que son correctos los últimos 3 diagnósticos (IAM Antiguo inferior-anterior extenso y Retraso inespecífico de la conducción IV). Pero sabemos que en Cardioteca los casos son reales, de pacientes reales. Así que teniendo esto en cuenta (y que sabemos que los informes del aparato fallan no infrecuentemente), yo me arriesgaría con un diagnostico concreto: Amiloidosis por TTR en su variante nativa. Hay argumentos epidemiológicos (edad provecta), clínicos (el cansancio es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta entidad, hay ausencia de A.P. de Cardiopatía Isquémica) y por supuesto, electrocardiográficos: Alteraciones del Ritmo por infiltración directa del amiloide en el Sistema de Conducción (Fibrilación Auricular + BAV -completo en la mitad izquierda del papel y de alto grado variable en la mitad derecha del mismo- con Ritmo Nodal Acelerado -ritmo de escape durante el BAV completo- y Trastorno Intraventricular inespecífico de la Conducción), y también consecuencia de la infiltración amiliodea del del miocardio normal, se produce la Imagen de Pseudoinfarto en derivaciones de cara inferior y de V1 a V5 (tanto QS en tantas derivaciones -que corresponden a territorios anatómicos distantes- casan más con un proceso infiltrativo difuso que con un proceso obstructivo de una sola arteria coronaria, claro que esto hay que confirmarlo con una Coronariografía que lo demuestre) y esa misma infiltración justificaría así mismo, el Bajo Voltaje en derivaciones de miembros.
Estuve buscando y “casi encontrando ondas P” diminutas en varias derivaciones, pensando en Taquicardia Auricular o FTA no común con conducción AV fija en la primera mitad del ECG y variable en la mitad derecha (en el contexto de Enfermedad del Seno). Aunque un voltaje tan diminuto de la onda P y la edad encajarían con la Disfunción Sinusal… al final me ha parecido que todo encaja mas con la Amiloidosis por TTR. También podría ser que la Coronariografía le de la razón al electrocardiógrafo, pero apuesto por lo arriba expuesto.
Completando la lectura sistematizada de este ECG -obtenido con la configuración habitual- hay que decir que la Respuesta Ventricular Promedio es de 66 l.p.m., el Eje es izquierdo con Transición muy tardía (V6), el QRS no llega a ser francamente ancho (116 ms en la medición automática), el QT es normal y como alteraciones de la Repolarización veo Segmento ST rectificado en V6 y con pendiente descendente en I-aVL (con T negativa en estas mismas derivaciones).
Un saludo y muchas gracias.
Buen día. Ritmo: impresiona visualizarse ondas P de muy bajo voltaje con PR dentro de rangos normales. FC promedio 70 x'. Eje: -60 QRS 110 ms QTc: 450 ms. Complejos de bajo voltaje en derivaciones bipolares y monopolares aumentadas de los miembros. HBAI. "QS" anterior (necrosis anterior). Trastorno conducción intraventricular grado moderado. En DII largo, se observan dos latidos (8 y 10°) de la misma morfología que el basal, pero retrasados. Este trazado me hace dudar en cuanto al ritmo si es sinusal??? los primeros latidos son regulares...
Por los antecedentes pensaría como primer diagnóstico una miocardiopatía infiltrativa (amiloidosis). Puede tener enfermedad coronaria (necrosis anterior). Debe tener muy probablemente enfermedad del nódulo sinusal.
Lindo Electrocardiorgama, yo diría que es un Ritmo Sinusal con P muy diminutas, en la mitad izquierda presenta un patron regular con P diminutas. A partir de V2 lo que puedo identificar son P que no conducen con P-P que se mantienen regulares, pensando en que podría corresponder con Bloqueo AV 2/1, ya en el comienzo de V5-V6 creo que no puedo identificar ondas P, pero si contamos los RR, veo regularidad o RR que son el doble de su RR anterior (Espero no confundir con la explicación).
Eje -45 y un hemibloqueo anterior izquierdo.
Luego aprecio Q en DIII, aVF y de V1 a V5. Con esto no podría descartar fibrosis. Podría corresponder a una infiltrativa.
Estoy de acuerdo con: Ritmo Sinusal, retraso inespecífico de la conducción IV con eje izquierdo yyyy no seria tajante en descartar Infarto inferior e anterior antiguo (Aunque si tengo que ser determinante, no creo que sea un IAM, voy mas por infiltrativa)
Ritmo de FA con RV adecuada (70 lpm), imporesiuon r embrionaria en pared inferior con eje electrico desviado a la izquierda (posible hemibloqueo anterior), voltajes bajo en derivaciones de miembros y necrosis anterior extensa (seria el unico del equipo ecg con el que estoy de acuerdo)
De acuerdo con los dos primeros diagnosticos de la maquina, pero la panisquemia sería muy dificil de ver, así que con los potenciales reducidos y las Q extensas en caras anterior e inferior , sospecharía una enfermedad infiltrativa como la amiloidosis cardiaca. Saludos a todos.
Me parece ver P de muy pequeño voltaje, con BAV variable (DD FA). Respecto a las ondas Q, me sumo a la amiloidosis como primera opción.
Hoy es viernes... pero ayer no tuve tiempo ni de respirar!!!!!!!! Vamos a la solución del ECG de esta semana!!!!!!!! Perdonadme!!!!!
La máquina dice que el paciente está en ritmo sinusal y que tiene una pausa sinusal, además de un infarto inferior y anterior extenso.
Lo primero. ¿El paciente está en ritmo sinusal? Vamos a buscar la actividad auricular. Y vamos a buscarla donde se tiene que ver si está en sinusal. En DI y DII se debería de ver una onda P positiva y aquí no la vemos. Y en aVR debería ser negativa y tampoco la vemos. Así que no parece sinusal. En V2-3 los QRS se abren y vemos 2 ondas p consecutivas que están separadas 2.5 cuadrados grandes (más de 100 lpm las aurículas). Así que hay más de una onda p rápida por cada QRS y la morfología no es sinusal. El paciente tiene un flúter auricular atípico o una taquicardia auricular (esto solo se diferencia con un estudio electrofisiológico).
¿Y la isquemia? El paciente no tiene antecedentes conocidos de cardiopatía isquémica. Eso no es óbice para poder haber sufrido un infarto que el paciente no haya notado. ¿Pero dos? ¿Uno inferior y otro anterior? Por poder puede… Pero ¿hay algún otro diagnóstico que incluya todo y que sea más probable? A saber paciente mayor + ausencia de cardiopatía conocida + arritmia auricular + un ECG que parece que ha tenido un infarto anterior +- infarto inferior. Sí, la amiloidosis cardiaca.
Así que el diagnóstico es flúter auricular no común en paciente con ECG con ausencia de crecimiento de R en precordiales y derivaciones inferiores sugerente todo de amiloidosis (que hay que confirmar con pruebas de imagen, como así hicimos).
La otra reflexión es que ¡tenemos que seguir estudiando ECG porque las inteligencias artificiales todavía fallan mucho….!!
@HiguerasJavier
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@HiguerasJavier