Disfunción sinusal

Cordial saludo.
aspectos técnicos: ecg de 12 derivaciones. 6 canales. Voltaje, velocidad normal, cables correctamente colocados (cumple la ley de Einthoven: DII = DI + DIII), 
sin interferencias.
Llama la atención el orden de las derivaciones frontales, comienza con aVL cuando lo normal es con DI, y continuan intercaladas. Primera vez que veo un ecg 
marcado de esta manera.  
Frecuencia: 83 lpm.  Eje de QRS normal a 60°. Transición en el eje longitudinal en V3. Ritmo no sinusal, no se observa onda P en DI y aVR, DIII y aVF. 
En DII en el sexto y séptimo latidos se inisnúa onda P negativa, al trazar una vertical que inicia en V1 donde claramente se ve una onda P. 
Luego del tercer complejo en DII hay una pausa de 4.28 segundos, lo que constituye un PARO SINUSAL, que parece originarse en una onda P fallida, 
pero que considero es un artefacto. 
Luego del séptimo latido hay una pausa de 1.72 seg, lo que constituye una PAUSA SINUSAL. 
El primer complejo en V1 probablemente es un latido de escape, que aparece como mecanismo de rescate ante el paro sinusal. 
Considero que el paciente presenta una disfunción del nodo sinusal, pero que por presentar síntomas (mareos)adquiere el nombre de
Síndrome del seno enfermo. Adicional ritmo nodal medio, en este caso acelerado, porque la FC es mayor de 60 lpm. Es una respuesta a los paros y pausas
prolongadas, mayores de 1 a 1.5 seg. 
A simple vista en V5 entre los complejos 2° y 3° y entre el 3° y el 4° el QT se ve prolongado (onda T que sobrepasa la mitad del R-R).QTc = 474 mseg y aunque 
la prolongación es leve se torna importante por la asociación a las pausas y paros sinusales que generan inestabilidad electrica y pudieran dar
origen a arritmias ventriculares.
La disfunción del nodo sinusal suele presentarse en pacientes ancianos, existe una variante hereditaria familiar, por cierto muy escasa, que se
da en pacientes jovenes como los mencionados en este caso y que lo sospecho porque el hermano es portador de marcapasos.  
Finalmente me llama la atención el Patrón de McGinn-White (SIQ3T3), que me hace pensar en presión aguda o dilatación del ventriculo derecho y que 
la FC que debiera ser bradicárdica este acelerada (83 lpm). Debo descartar un TEC. 
Diagnósticos de trabajo: Síndrome del nodo sinusal enfermo, Ritmo nodal medio, descartar TEC.
Considero que este paciente requiere un marcapasos prioritario. 

Buen dia. Ritmo sinusal FC 85 x'. Eje + 100. Despuès del tercer latido presenta pausa prolongada, no objetivándose P bloqueada. En precordiales, se objetiva latido no sinusal, porbablemnte latido de escape nodal alto, seguido de tres latidos sinusales. Diag. presuntivo: PARO SINUSAL

Buen dia. Ritmo sinusal FC 85 x'. Eje + 100. Despuès del tercer latido presenta pausa prolongada, no objetivándose P bloqueada. En precordiales, se objetiva latido no sinusal, porbablemnte latido de escape nodal alto, seguido de tres latidos sinusales. Diag. presuntivo: PARO SINUSAL

Buenos días. Este ECG tiene mucha miga, pero parece claro que revela disfunción del Nodo Sinusal, sintomática además y por tanto hay indicación de dispositivo cardiaco definitivo, en ausencia de causas reversibles. Tiene un hermano con MCP siendo joven y esto nos pone en la pista de una Cardiopatía Familiar (bien Miocardiopatía, bien Canalopatía), naturalmente que habría otras posibilidades no genéticas, como Cardiopatía Chagasica si proceden de zona geográfica endémica, pero me inclino por Cardiopatía Hereditaria. La ECO y la RMNc nos aclararán muchas cosas.

Hay dos grandes pausas sinusales, una de más de 4 segundos, la otra de algo menos de 2 segundos y ambas terminan porque surge un salvador extrasístole supraventricular (el primero es auricular porque va precedido de onda P -es el 4º latido ventricular, contando desde la izquierda- y el otro podría proceder de NAV, porque no se ve una P precediéndolo – es el último QRS de la tira de ritmo- pero en cualquier caso se genera un QRS idéntico al primero de estas derivaciones precordiales y distinto a los otros tres complejos precordiales que parecen constituir un ritmo de escape auricular… de tres latidos. Pareciera que los latidos extrasistolicos se condujeran a ventrículos con trastorno de la conducción de rama izquierda, mientras que los del escape auricular lo hicieran con trastorno de la conducción de rama derecha, otro signo más de “mosqueo electrocardiográfico”, creo yo. También pudiera ser que esa presunta onda r´que se ve en V1 al final del QRS en los tres latidos centrales de precordiales, fuera una onda Epsilon y estuviéramos ante una Miocardiopatía Arritmogenica.

Vemos bastantes más complejos QRSs que ondas P, esto nos indica que el origen de la alteración del ritmo de este paciente está en el Nodo Sinusal. En la mitad izquierda del electro yo no soy capaz de identificar ninguna onda P (los tres primeros complejos se suceden rítmicamente y podría ser un ritmo de escape yuncional) . En la mitad derecha puedo pensar que hay una P previa al primer extrasístole (aunque sólo la veo en la tira de ritmo y no en las derivaciones precordiales correlativas), después acontecen de forma regular tres complejos ventriculares precedidos de onda P visible en V1 (de escaso voltaje y sin componente final negativo, posiblemente se originan en un marcapasos ectópico auricular) y a continuación sucede la 2ª pausa. (Con algo de imaginación podría ver una onda P tras la onda T del 3er QRS-T comenzando por la izquierda en la tira de ritmo, en todo caso, eso sería un Bloqueo Sino-Atrial de 3er grado o bien un extra auricular bloqueado, pero esto no afecta a la interpretación global del caso).

El orden de impresión en el papel de las derivaciones frontales, no es el convencional, aunque la velocidad y el voltaje de todo el ECG sí son los habituales. Si no hay fallos en la técnica de obtención del registro y ordenadas mentalmente estas derivaciones de miembros en la posición habitual, podemos extraer alguna conclusión electrocardiográfica más, como que el QRS en  aVR es fundamentalmente positivo, lo que podría indicar una sobrecarga derecha y apuntalar la idea de Miocardiopatía Familiar. Como parece que el trazado es una mixtura de ritmos de escape y pausas sinusales, no me atrevo a decir mucho más.

 Como sabemos, las Cardiopatías Familiares son arritmogénicas y por eso he hablado de dispositivo cardiaco, porque quizá necesite DAI, (que como sabemos tiene también función de MCP) tras el estudio completo que inevitablemente debe comprender pruebas de imagen sofisticadas y estudio genético. 

Muchas gracias y un saludo.

Ando muy despistado con este trazado,

No veo ondas P claras que precedan los QRS, los cuales ademas no mantienen RR regulares, sino que parece que se acortan hasta que se da lugar a una Pausa de unos 4s. Poseriormente nueva secuencia de QRS hasta que da lugar a una pausa de unos 2s aproximadamente.

Los datos de antecedentes familiares de trastornos de la conduccion hacen saltar las alarmas. 

Por decir algo, tengo siguientes hipótesis:
-Enfermedad del nodo sinusal con ritmo sinusal en el que no estoy viendo ondas P claras (en v1 parece verse algo similar a ondas P) y en el que se presenta un bloqueo sinoauricular de 2º tipo wenckebach.
- FA que se bloquea de forma paroxística
- Ritmo nodal 

Por otro lado me llama la atencion que el QRS en aVR es positivo; de hecho no solo en esa derivacion sino en todas las frontales. Este dato no me cuadra; error de posicion de electrodos? Por último decir que veo diferencia entre el primer latido en precordiales y el resto de latidos en precordiales; a caso hay una pequeña onda épsilon en los 3 últimos latidos de v1?

Espero con ganas la resolucion del caso de esta semana. 

hola, bloqueo av de 2 grado tipo mobitz 2

Igual, no entiendo la distribucion del ecg, de las derivaciones

Las derivaciones de miembros aparecen desordenadas... Calibración estandar. Ritmo: puede ser sinusal, en V1 se ven ondas P de pequeño voltaje delante de los QRS 5,6,7, pero no son visibles en las demás derivaciones. Frecuencia del posible ritmo sinusal/auricular a unos 80 lpm. Paro sinusal de > 4 segundos, que finaliza con un complejo QRS relativamente estrecho, posiblemente nodal y luego tres complejos con P-QRS-T , seguidos de un nuevo paro sinusal de algo menos de 2 segundos. JC: síndrome del seno enfermo, sintomático. PLAN: implante de marcapasos definitivo previo estudio de la familia. 

Bloqueo sinoatrial completo o de tercer grado.

Cuando recojo el puntual regalo electrocardiográfico del Dr Higueras, hay semanas en las que dejo mi comentario y quedo, sin más, a la espera de la resolución del caso. Pero algunas veces, el electro aún se queda revoloteando en mi cabeza y esta es una de ellas.

Ayer escribí que parece que el trazado es “una mixtura de ritmos de escape y pausas sinusales”. Bueno, pues hoy matizaría y diría RITMOS de ESCAPE ACELERADOS y pausas sinusales.

En los 10 segundos que dura la tira de ritmo hay 8 complejos QRS, la hipotética Frecuencia Ventricular Promedio inferida desde esos 10 segundos de trazado sería de 48 lpm, por tanto habría un “ambiente bradicardico” determinado por ese N.S. a todas luces enfermo que provoca esas pausas tan llamativas.  Previo a la primera pausa hay un ritmo que pudiera ser un Ritmo Yuncional Acelerado (pues esos 3 latidos se suceden de forma regular en torno a 84 lpm, frecuencia mayor a la frecuencia intrínseca de descarga de la zona de “La Unión AV”). Previo a la 2ª pausa hay un ritmo de escape auricular que no llega a ser taquicardia “stricto sensu” porque su frecuencia sería de unos 90 lpm, pero como nos ha dicho el Dr Higueras en otras ocasiones un paciente joven encamado a 90 lpm es “casi taquicardia” como situación orgánica compensatoria, así que sería una especie de Ritmo Ectópico Auricular Acelerado. Hay una suerte de Sindrome Bradi-Taqui o un remedo del mismo, al menos (si de nuevo nos ponemos estrictos)

El N.S. está muy enfermo y los marcapasos ectópicos que salen “al rescate”, lo hacen a muchas revoluciones, a una frecuencia mayor a la intrínseca de esa zona cardiaca, para tratar de mantener el Gasto Cardiaco, muy perjudicado por las pausas. Todo ello indica gravedad, creo yo y hay que solucionar el problema definitivamente.

Muchas gracias y disculpas por la reiteración.

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Un abrazo para todos

@HiguerasJavier