Paciente de 80 años con antecedentes de varias cardioversiones eléctricas de por fibrilación auricular y ablación de flúter atípico efectiva hace 3 meses que nota palpitaciones y mal estar general y presenta este ECG. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Estás de acuerdo con la ayuda de la inteligencia artificial del aparato de ECG?
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Buenos días. Yo leo los informes automatizados del electrocardiógrafo, lo confieso, con muy poca fe. Pero los leo siempre, por si a mí se me ha escapado algo anormal y el aparato me ilumina, pocas veces es así, pero alguna vez ha pasado. Esto sí, le doy mucho más valor cuando su conclusión es la normalidad, yo imagino que aplica tantos algoritmos que, si no detecta nada patológico, generalmente no hay nada (aunque en algún renuncio he pillado al aparato en muy contadas ocasiones, aun cuando su diagnóstico era “ECG normal”), por el contrario ese rico algoritmo puede detectar muchas “pequeñeces” y amplificar su significado porque no tiene en cuenta lo más importante, el paciente y sus síntomas y su aspecto y su cara y la exploración… no tiene en cuenta todo eso que sólo lo podemos hacer los humanos. Las numéricas mediciones automáticas, en crudo, sí que me parecen muy interesantes y les hago caso siempre o casi siempre.
En este ECG, obtenido con la calibración habitual, vemos una Taquicardia Regular de QRS Estrecho a unos 150 lpm de frecuencia ventricular. Como nos ha enseñado el Dr. Higueras “cuando la frecuencia no es la debida, busca la P escondida” (la P o la F en ocasiones..). Yo encuentro dos deflexiones positivas previas a cada QRS en V1 y I (una inmediatamente tras el QRS anterior y otra deformando el final de la onda T perteneciente al mismo QRS-T anterior), hay actividad auricular organizada y con una frecuencia de unos 300 lpm. Varias ondas P o F delante de cada QRS, sólo pueden ser Taquicardia Auricular o Flutter Auricular, en este caso con conducción 2:1 a ventrículos. Aunque el diagnostico diferencial entre ambos tipos de TSV es difícil por ECG de superficie, en este caso me inclino por FTA Atípico (no se ven los “dientes de sierra” propios del FTA Típico y puede ser una recurrencia tras la ablación -máxime cuando sólo han transcurrido 3 meses desde el procedimiento-). Creo que hay que hacer CVE, para acabar con el episodio taquicárdico y programar un segundo procedimiento de ablación, para intentar “curar” el Flutter.
Completando la lectura sistematizada del electro, el Eje es normal (+30º), los voltajes normales y hay algunas alteraciones de la repolarización en el contexto taquicárdico, probablemente secundarias a esa elevada frecuencia.
Muchas gracias y un saludo.
Yo a la interpretación automática no le hago ni caso, pero si dice que es normal lo es al 99,9, estoy de acuerdo.
Añadiría a lo que has comentado hacer un masaje del seno carotídeo y/o adenosina en bolo mientras registramos un nuevo EKG de 12 derivaciones pues ayuda al diagnóstico.
En este caso apostaría por una "apertura" de la taquicardia que dejase ver ondas F que yo también intuyo y no sólo en V1.
No descartaría un flutter istmodependendiente.
Sí no puede ir al laboratorio de electrofisiología, que es lo normal, cardiovertir (asumo que correctamente anticoagulado, si no diferida o tras revisión de trombos por ETE).
Gracias!!
Taquicardia regular de QRS estrecho, que me da como posibilidades una taquicardia auricular, parece existir actividad auricular en forma de dos ondas visibles sobre todo en V1 por cada QRS,o fluter auricular, que me cuadra mas por la frecuencia de 300 lpm.
No veo datos de crecimiento de aurícula izquierda, y me cuesta decir que tiene un QT largo, desde el momento que hay actividad auricular sobre la onda T, y me impide detectar adecuadamente dónde acaba la onda T.
Un saludo
Buenos días,
Taquicardia regular de qrs estrecho a 150 lpm. Me parece ver 2 ondas P por cada QRS (muescas tras el QRS y la onda T). No veo clara morfologia en dientes de sierra, por lo tanto me debatiria entre una Taquicardia auricular vs Flutter atípico. QT parece prolongado. Dependiendo de estabilidad hemodinamica me plantearia cardiovertir directamente o valorar adenosina u otros farmacos diagnostico-terapéuticos en situaciones que no exigen tanta prisa.
Posteriormente plantear ablacion o lo que toque.
Buenas tardes. Le voy a llevar un poco la contraria a la IA.
Ritmo: taquicardia regular de QRS estrecho. Creo distinguir 2 ondas P por cada QRS: una después del QRS previo (más visible en la derivación I) y otra después de la onda T (más visible en V1).
Juicio clínico: flúter auricular. Posible isquemia crónica en miocardio inferior.
Discusión: ante una taquicardia regular de QRS estrecho me planteo el diagnóstico diferencial entre taquicardia sinusal, taquicardia por reentrada, taquicardia auricular y flúter auricular con conducción fija. Como ya he expuesto, creo que hay 2 ondas P antes de cada QRS, con lo que descarto taquicardia sinusal y por reentrada. Entre flúter y taquicardia auricular, si bien es cierto que se necesitaría un estudio EF para distinguirlo, me decanto por el primero por la frecuencia: una frecuencia ventricular a 150 con las aurículas a 300 suena mucho a flúter (la taquicardia auricular tiene frecuencias auriculares más bajas); y en segundo lugar, porque creo que en V1 hay una ondulación continua sin línea isoeléctrica. Con el calor que hace, no descarto que se me estén derritiendo las líneas del ECG o las meninges y todas estas cosas solo las vea yo, pero me juego caña de cerveza bien fría a flúter.
No sé si el paciente está hemodinámicamente inestable o la clínica es lo suficientemente grave como para requerir CVE. En caso negativo, sería buena idea aplicar masaje del seno/Valsalva/Adenosina para ver si abre y nos da más pistas.
Hola!!
Taquicardia regular a 150 lpm, sin ondas "P" previas a cada QRS. Eje cardiaco en rango de normalidad. QRS estrecho, con buena progresión de R en precordiales. No alts a nivel de la repolarización.
Me parece una TSVP vs un flutter con conducción 2:1. Si me impresiona que detras de los QRS de la derivación I se objetiva onda auricular retrógrada, pero por tanto no es sinusal, si no por activación retrógrada.
El manejo que haría sería:
Si el paciente está inestable (hipotenso, dolor torácico, disnea...) realizaría cardioversión electrica sincronizada
SI está estable, entonces:
1º maniobras vagales (si son posibles)
2º si no funciona lo anterior, administraría adenosina (12 mg en primera dosis). Así podría ver también si hay actividad auricular de base (flutter).
3º si falla lo anterior, repetiria hasta realizar un maximo de 3 administraciones (12-12-18 mg)
4º si persiste verapamilo o bb para remitir a urgencias donde realizarán cardioversión.
LA IA creo que confunde en este caso las ondas T con P, de ahi que indique es una taquicardia sinusal, con PR prolongado...
Hola!!
Taquicardia regular a 150 lpm, sin ondas "P" previas a cada QRS. Eje cardiaco en rango de normalidad. QRS estrecho, con buena progresión de R en precordiales. No alts a nivel de la repolarización.
Me parece una TSVP vs un flutter con conducción 2:1. Si me impresiona que detras de los QRS de la derivación I se objetiva onda auricular retrógrada, pero por tanto no es sinusal, si no por activación retrógrada.
El manejo que haría sería:
Si el paciente está inestable (hipotenso, dolor torácico, disnea...) realizaría cardioversión electrica sincronizada
SI está estable, entonces:
1º maniobras vagales (si son posibles)
2º si no funciona lo anterior, administraría adenosina (12 mg en primera dosis). Así podría ver también si hay actividad auricular de base (flutter).
3º si falla lo anterior, repetiria hasta realizar un maximo de 3 administraciones (12-12-18 mg)
4º si persiste verapamilo o bb para remitir a urgencias donde realizarán cardioversión.
LA IA creo que confunde en este caso las ondas T con P, de ahi que indique es una taquicardia sinusal, con PR prolongado...
Taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm, eje normal, voltajes normales, repolariación anodina.
Parece haber dos ondas auriculares por cada QRS. Probable flutter auricular atípico vs taquicardia auricular. Para ver mejor el ritmo realizaría maniobras vagales y si no es efectivo adenosina iv. De esta forma bloqueamos transitoriamente en nodo AV y podemos ver mejor la actividad auricular.
Bueno días¡ Calibración estándar. Taquiarritmia regular de QRS estrecho a 150 lat/min. Eje normal. Buena progresión de R en precordiales con voltaje normal. Descenso del segmento ST difuso en relación FC elevada. Intervalo QTc: 506 mseg. En V1, aVL. y aVF se intuyen ondas F. Conclusión: Según antecedentes personales me inclino por flúter auricular con conducción AV 2:1.
No estoy de acuerdo con la IA, puede haber confundido tipos de ondas ( p y F).
Ritmo no sinusal, eje +20ª, FC 160 LPM, QTc normal. Flutter atipico 2:1. Vemos que ha recurrido. Anticoagulamos al paciente si no lo està. Lo direccionamos para nueva ablaciòn. Si està inestable lo cardiovertimos.
Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana.
Taquicardia regular de QRS estrecho. Así que ahora a ver ondas auriculares. Y para ello hago grande V1 que es donde se suelen ver mejor las ondas auriculares. Y entonces no nos queda duda de que hay una onda p delante de cada QRS (flechas gordas azules) ¿Es sinusal? Pues vamos a la teoría del pato. El paciente está tumbado en una cama a 150 lpm y eso es raro que sea sinusal salvo que el paciente se esté muriendo a chorro (es decir, no tiene pico de pato). Tiene onda P solo positiva en V1, sin componente negativo y eso es muy raro en sinusal (no tiene plumas de pato). En DI y D II no vemos ondas P positivas –no venos onda p de ninguna morfología) ni negativas en aVR (no tiene patas de pato). Y la prueba definitiva, ¿hay una o dos ondas p por cada QRS? Así que cuando el paciente no está a la frecuencia debida le busco la p escondida. ¿Cómo lo hago? Mido la distancia entre dos ondas P que preceden a dos QRS consecutivos (flecha azul), en este caso, dos cuadrados grandes. Lo divido por la mitad, porque si hay una onda p escondida tiene que estar a mitad de camino entre la precedente y la siguiente (flecha roja). Lo llevo a V1 y detecto una muesca en la onda T que es la onda p que buscamos (flecha gorda roja). Así que tampoco hace cuacua. ¡No es un pato! No está en taquicardia sinusal. Tiene una taquicardia auricular o un fluter atípico.
El aparato nos dice que tiene un PR largo. ¿Eso es un bloqueo AV de primer grado? No. Las distancias de segmento PR estandarizado valen para cuando el impulso auricular es sinusal. Si es ectópico no sabemos “cuál es el PR normal”. ¿Y crecimiento de aurícula izquierda? Pues tampoco. Por lo mismo. Las medidas auriculares estandarizadas valen si el paciente está en sinusal. Si no, no.
@HiguerasJavier