La insuficiencia cardiaca (IC) continúa representando uno de los mayores retos en la práctica clínica, particularmente en su fase de descompensación. En un reciente debate entre expertos, los doctores Clara Bonanad, Sergio Raposeiras y Vivencio Barrios abordaron aspectos cruciales sobre el papel del cardiólogo clínico en este contexto, con énfasis en las barreras actuales, la optimización terapéutica y el rol emergente de vericiguat en pacientes con IC avanzada. Se resumiría en 4 puntos:
1.- Barreras en la implementación terapéutica: más allá de la NYHA
Uno de los principales obstáculos señalados es la persistente inercia terapéutica, frecuentemente condicionada por el temor a la hipotensión y la escasa familiaridad con nuevas evidencias, como las del estudio VICTORIA. Esta inercia se ve agravada por una evaluación clínica centrada exclusivamente en la clase funcional de la NYHA, sin una búsqueda activa de signos de descompensación. En este escenario, el estimulador de la guanilato ciclasa soluble, Vericiguat, se presenta como una opción terapéutica prometedora que complementa la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, endotelial y renal.
2.- Vericiguat: evidencia y aplicabilidad clínica
En el ensayo VICTORIA, de pacientes recientemente descompensados con IC muy avanzada, Vericiguat demostró beneficios incluso en pacientes con función renal severamente reducida (filtrado glomerular hasta 15 ml/min), lo que lo convierte en una alternativa viable para perfiles clínicos complejos (disfunción renal, hiperkalemia, etc.).
No obstante, la falta de protocolos claros limita su implementación generalizada. En este sentido, herramientas como el algoritmo CODICE de la SEC pueden ser útiles para guiar el manejo. Por otro lado, los estudios de práctica clínica real, como VELOCITY y VERITA, refuerzan la seguridad, tolerabilidad y aplicabilidad de vericiguat. Un aspecto destacado es que su introducción no requiere alcanzar la dosis objetivo de los fármacos fundamentales, y su uso ha facilitado incluso la optimización de tratamientos como sacubitrilo/valsartán, así como la reducción de diuréticos como la furosemida, favoreciendo una estrategia de escalado precoz.
A pesar de su perfil favorable, vericiguat permanece infrautilizado, en gran parte por la inercia terapéutica y el miedo a hipotensión. Sin embargo, las guías japonesas de 2024 ya lo posicionan como recomendación IIa, anticipando un cambio de paradigma.
3.- El rol estratégico del cardiólogo clínico
El cardiólogo clínico tiene una responsabilidad clave en la identificación y tratamiento del riesgo residual que persiste a pesar de la cuádruple terapia. Vericiguat actúa sobre una vía protectora independiente, con potencial para disminuir el riesgo inherente a la progresión de la enfermedad. Debemos aprovechar las oportunidades terapéuticas durante ingresos hospitalarios o episodios de descompensación, incluso en hospital de día. Se estima que, tras un ingreso por IC, el 30% de los pacientes reingresan en el primer año, y el 10% fallecen, lo que subraya la necesidad de una intervención proactiva.
4.- Herramientas para la práctica clínica
El registro MICCAP se ha mostrado útil en la organización del abordaje de la IC desde atención primaria, mientras que el cuestionario propuesto por el proyecto OPTIMISE-IC permite una valoración ágil del estado clínico del paciente (estable vs. descompensado), facilitando la toma de decisiones.
En conclusión, el cardiólogo clínico debe asumir un rol activo en la optimización del tratamiento en IC, superando barreras institucionales y personales, e integrando herramientas terapéuticas como vericiguat en escenarios donde el riesgo de eventos adversos sigue siendo alto. Apostar por una estrategia terapéutica dinámica y personalizada será clave para mejorar los resultados en este grupo de pacientes.
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