Tadalafilo: para qué sirve, 40 mg en hipertensión pulmonar, 5 mg, mecanismo de acción, presión arterial (2026)

Q: ¿Qué es el tadalafilo y para qué sirve?

Tadalafil y tadalafilo son la misma molécula: tadalafil es su denominación común internacional en inglés y tadalafilo, en español. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 5, un vasodilatador, con tres usos autorizados y presentaciones y dosis distintas. En cardiología y neumología, la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III de la OMS, a 40 mg una vez al día, para mejorar la capacidad de esfuerzo, con eficacia demostrada en la forma idiopática y en la asociada a enfermedades del colágeno; también está autorizado en niños desde los 2 años. En urología y atención primaria, la disfunción eréctil (10-20 mg a demanda o 5 mg al día) y los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata (5 mg al día). En la hipertensión pulmonar lo inicia y controla un médico con experiencia, y sus comprimidos de 20 mg para esa indicación son de uso hospitalario. No es un antihipertensivo sistémico, aunque baje ligeramente la presión arterial.

Q: ¿Qué dosis de tadalafilo se usa en la hipertensión pulmonar?

40 mg una vez al día, que se toman como dos comprimidos de 20 mg juntos, con o sin alimentos. En el adulto con insuficiencia renal leve o moderada se empieza con 20 mg una vez al día y se puede subir a 40 mg según la eficacia y la tolerancia; en la grave no se recomienda, porque la exposición aumenta y la diálisis no lo elimina. En la cirrosis Child-Pugh A o B, con experiencia limitada, puede considerarse empezar con 20 mg; en la C no se ha estudiado y no se recomienda. No se ajusta por la edad. En niños de 2 a 17 años, 40 mg si pesan 40 kg o más y 20 mg si pesan menos; por debajo de 40 kg, con insuficiencia renal leve o moderada se empieza con 10 mg y se puede subir a 20 mg, y con la hepática leve o moderada puede considerarse empezar con 10 mg (ficha técnica). Por debajo de los 2 años no se han establecido la dosis ni la eficacia. Si una toma se retrasa, se hace ese mismo día sin cambiar las siguientes, y no se toma una dosis adicional por un olvido ni por un vómito. El bosentán reduce la exposición al tadalafilo un 42 %, y la ficha técnica indica que su eficacia en pacientes que ya toman bosentán no se ha demostrado de forma concluyente.

Q: ¿Se pueden tomar 40 mg de tadalafilo?

Sí, en la hipertensión arterial pulmonar: es la dosis autorizada, dos comprimidos de 20 mg tomados juntos una vez al día, y en el estudio PHIRST fue la única que alcanzó la significación estadística prevista. La dosis de 20 mg se usa para empezar en la insuficiencia renal leve o moderada, puede considerarse para empezar en la hepática leve o moderada y es la de los niños de menos de 40 kg, que con insuficiencia renal o hepática leve o moderada empiezan con 10 mg. En la disfunción eréctil la pauta es otra: 10 mg antes de la actividad sexual, que pueden subirse a 20 mg, con una toma al día como máximo, o 5 mg diarios; 40 mg no forma parte de esa pauta. Entre 20 y 40 mg la exposición aumenta menos que proporcionalmente. Sobre la sobredosis, la ficha técnica recoge dosis únicas de hasta 500 mg en voluntarios sanos y dosis diarias de hasta 100 mg en pacientes con disfunción eréctil, con efectos adversos similares a los de dosis más bajas; el tratamiento es de soporte, y la hemodiálisis apenas lo elimina.

Q: ¿Para qué sirven el tadalafilo de 5 mg y el de 20 mg?

El de 5 mg se toma una vez al día, aproximadamente a la misma hora, en dos situaciones: la disfunción eréctil de quien prevé una actividad sexual frecuente (al menos dos veces por semana), en la que la ficha técnica permite bajar a 2,5 mg si no se tolera, aunque en España no hay comprimidos de 2,5 mg comercializados; y los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata, también cuando coexiste con disfunción eréctil. En cuatro estudios de 12 semanas con más de 1.500 pacientes con hiperplasia benigna de próstata, la puntuación internacional de síntomas prostáticos mejoró entre 4,8 y 6,3 puntos, frente a 2,2-4,2 con placebo, según su ficha técnica. Los comprimidos de 20 mg tienen dos usos: en la disfunción eréctil, a demanda (10 mg de inicio, hasta 20 mg, una vez al día como máximo), y en la hipertensión arterial pulmonar, dos comprimidos juntos una vez al día. Las presentaciones de 20 mg autorizadas para la hipertensión pulmonar son de uso hospitalario, y las de la disfunción eréctil se dispensan con receta en la farmacia.

Q: ¿Cuál es el mecanismo de acción del tadalafilo?

Es un inhibidor potente, selectivo y reversible de la fosfodiesterasa tipo 5, la enzima que degrada el GMP cíclico. El óxido nítrico del endotelio activa la guanilato ciclasa soluble del músculo liso, que produce GMP cíclico, y el GMP cíclico relaja la fibra muscular; al impedir su degradación, el tadalafilo prolonga ese efecto y produce vasodilatación. La fosfodiesterasa 5 es la predominante en la vasculatura pulmonar, y en la hipertensión arterial pulmonar la liberación de óxido nítrico por el endotelio está alterada; el resultado es la relajación del músculo liso pulmonar y la vasodilatación del lecho pulmonar. Según su ficha técnica, es más de 10.000 veces más potente sobre la fosfodiesterasa 5 que sobre las fosfodiesterasas 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9 y 10 —la 3 interviene en la contractilidad cardiaca— y unas 700 veces más que sobre la 6, la de la retina: los cambios en la percepción del color fueron raros (<0,1 %). Su semivida en individuos sanos es de 16 horas según la ficha técnica de hipertensión pulmonar y de 17,5 horas según la de disfunción eréctil; el estado estacionario se alcanza en 5 días, y eso permite una sola toma al día.

Q: ¿El tadalafilo sube o baja la presión arterial?

La baja de forma ligera y transitoria. Según su ficha técnica, en sujetos sanos, 20 mg de tadalafilo no produjeron diferencias significativas frente a placebo: el descenso máximo medio fue de 1,6/0,8 mmHg en decúbito y de 0,2/4,6 mmHg de pie, sin cambios significativos de la frecuencia cardiaca. En pacientes que toman varios antihipertensivos, el descenso fue mayor cuanto peor controlada estaba la presión, aunque la mayoría no tuvo síntomas de hipotensión. El descenso puede ser relevante con alfabloqueantes —con doxazosina aumenta de forma significativa, dura al menos 12 horas y puede causar síncope—, con depleción de volumen, obstrucción grave al tracto de salida del ventrículo izquierdo o hipotensión autonómica, y sobre todo con nitratos o riociguat, con los que está contraindicado. Las fichas técnicas recogen la hipertensión como reacción adversa poco frecuente (entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada 100 pacientes).

Q: ¿Puede tomar tadalafilo un paciente hipertenso?

Sí, si la hipertensión está controlada. En la disfunción eréctil, la ficha técnica lo contraindica con hipertensión no controlada, igual que con hipotensión (<90/50 mmHg), infarto en los 90 días previos, angina inestable o angina durante la actividad sexual, insuficiencia cardiaca (falla cardiaca) de clase II o superior de la NYHA en los 6 meses previos, arritmias no controladas, ictus en los 6 meses previos y cuando la actividad sexual está desaconsejada; en la hipertensión pulmonar, la hipertensión no controlada no figura como contraindicación, pero su uso no se recomienda por falta de datos. Con las clases de antihipertensivos estudiadas —amlodipino, enalapril, metoprolol, una tiazida y los ARA II, solos o combinados— no hubo interacción clínicamente significativa, y en los estudios de fase 3 los efectos adversos no difirieron entre quienes tomaban antihipertensivos y quienes no. Al empezar una pauta diaria, la ficha técnica pide valorar si hay que ajustar el antihipertensivo. La combinación con doxazosina no se recomienda, y con los demás alfabloqueantes se empieza por la dosis más baja, sobre todo en personas mayores. Con cualquier nitrato está contraindicado.

Q: ¿Por qué no se puede combinar con nitratos ni con riociguat?

Porque actúan sobre la misma vía y la suma produce hipotensión. Los nitratos aportan óxido nítrico y el riociguat estimula directamente la guanilato ciclasa soluble: los dos aumentan la producción de GMP cíclico, y el tadalafilo impide su degradación. La ficha técnica contraindica cualquier forma de nitrato orgánico, incluida la nitroglicerina sublingual de rescate (la de la combinación con macitentán nombra también la isosorbida y el nitrito de amilo), y el riociguat, que en los estudios clínicos aumentó los efectos hipotensores sin indicios de efecto clínico favorable. Por la semivida larga del tadalafilo, la interacción con los nitratos duró más de 24 horas y dejó de detectarse a las 48 horas de la última dosis. En urgencias, ante un dolor torácico, hay que preguntar por la toma de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5: si un nitrato es imprescindible en una situación que pone en riesgo la vida, la ficha técnica de disfunción eréctil pide esperar 48 horas desde la última dosis de tadalafilo y darlo con supervisión médica y monitorización hemodinámica. Para pasar de tadalafilo a riociguat, la ficha técnica del riociguat pide suspender el tadalafilo al menos 48 horas antes (72 horas en niños).

Q: ¿Tadalafilo o sildenafilo? ¿En qué se diferencian?

Los dos inhiben la fosfodiesterasa 5 y tienen la indicación de la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III. El tadalafilo se toma una vez al día (40 mg) y el sildenafilo tres veces al día (20 mg), por su semivida: 16-17,5 horas frente a 3-5 horas, según sus fichas técnicas. La diferencia que recoge la guía ESC/ERS 2022 está en la combinación inicial con un antagonista de la endotelina: ambrisentán más tadalafilo y macitentán más tadalafilo tienen clase I con nivel de evidencia B propio, y las combinaciones con sildenafilo, clase IIa, nivel B. En monoterapia inicial, en el paciente con comorbilidades cardiopulmonares, cualquiera de los dos es una opción (clase IIa, nivel C). El sildenafilo es el único de los dos con presentación intravenosa y con un estudio añadido al epoprostenol (PACES), y está autorizado desde 1 año de edad; el tadalafilo, desde los 2 años. En la insuficiencia renal, el tadalafilo empieza con 20 mg en la leve o moderada y no se recomienda en la grave; el sildenafilo no necesita ajuste inicial. Con los inhibidores potentes del CYP3A4, como el ketoconazol o el ritonavir, y en la insuficiencia hepática grave, el sildenafilo está contraindicado y el tadalafilo no se recomienda, según sus fichas técnicas. Con los nitratos, la interacción del tadalafilo dura más de 24 horas y deja de detectarse a las 48; la ficha técnica del sildenafilo contraindica los nitratos y los donadores de óxido nítrico sin fijar un intervalo. No se toman juntos: las dos fichas técnicas desaconsejan asociarlos a otro inhibidor de la fosfodiesterasa 5. En el estudio pivotal del sildenafilo en monoterapia (SUPER-1), el empeoramiento clínico no difirió del placebo; en el del tadalafilo (PHIRST), su incidencia bajó del 16 % al 5 %. La dosis, las interacciones y las presentaciones del sildenafilo están en la ficha de sildenafilo de CardioTeca .

Q: ¿Qué efectos secundarios tiene el tadalafilo a largo plazo?

Los mismos que al principio, que tienden a disminuir. En la hipertensión pulmonar, las reacciones adversas notificadas en al menos el 10 % de los pacientes con 40 mg fueron cefalea, náuseas, dolor de espalda, dispepsia, rubor, mialgia, nasofaringitis y dolor en las extremidades, transitorias y en general leves o moderadas; la cefalea aparece al comienzo y disminuye con el tiempo aunque se siga el tratamiento. En la extensión de 52 semanas del estudio PHIRST (PHIRST-2, 357 pacientes), el perfil de seguridad fue similar al de las primeras 16 semanas, y en la extensión recogida en la ficha técnica la supervivencia al año fue del 96,4 %. Con el uso diario en la disfunción eréctil, la mayoría de las cefaleas aparecen en los primeros 10 a 30 días, y se ha descrito un ligero aumento de alteraciones del electrocardiograma (EKG), sobre todo bradicardia sinusal, que en su mayoría no se asociaron a reacciones adversas. En varones, dos de tres estudios de 6 a 9 meses con 10 o 20 mg diarios mostraron descensos del recuento y de la concentración de esperma sin relevancia clínica aparente. Tres avisos para el paciente: suspenderlo y consultar ante una pérdida brusca de visión (neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, cuyo riesgo aumenta según datos observacionales en varones con disfunción eréctil) o de audición, y acudir al médico ante una erección de 4 horas o más.

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

El tadalafilo (tadalafil, en su denominación en inglés) es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5: impide que se degrade el GMP cíclico que genera el óxido nítrico y relaja el músculo liso vascular, sobre todo en el lecho pulmonar. En cardiología su indicación es la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III de la OMS, a la dosis de 40 mg (dos comprimidos de 20 mg) una vez al día, y está autorizado en niños desde los 2 años; la misma molécula, a 10-20 mg a demanda o 5 mg al día, trata la disfunción eréctil, y a 5 mg al día, la hiperplasia benigna de próstata. En el adulto con insuficiencia renal leve o moderada se empieza con 20 mg (10 mg en el niño de menos de 40 kg), y en la grave no se recomienda. Nunca se combina con nitratos ni con riociguat: la interacción con los nitratos dura más de 24 horas y deja de detectarse a las 48. Su efecto sobre la presión arterial sistémica es pequeño: en sujetos sanos, 20 mg no la modificaron de forma significativa frente a placebo (descenso máximo medio de 1,6/0,8 mmHg en decúbito), según su ficha técnica. Esta ficha reúne la dosis y sus ajustes, la combinación con ambrisentán o macitentán, las interacciones, lo que hay que saber en el paciente hipertenso o coronario, las diferencias con el sildenafilo y lo que dicen las guías.

Tadalafilo: para qué sirve, 40 mg en hipertensión pulmonar, 5 mg, mecanismo de acción, presión arterial (2026)

📌 Tadalafilo de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica): hipertensión arterial pulmonar en adultos en clase funcional II y III de la OMS, para mejorar la capacidad de esfuerzo, con eficacia demostrada en la forma idiopática y en la asociada a enfermedades del colágeno; y en niños desde los 2 años. En otras presentaciones y dosis, disfunción eréctil e hiperplasia benigna de próstata.
Presentaciones y condición de prescripción en España (CIMA, 29 de septiembre de 2026): comprimidos de 20 mg para la HAP, de uso hospitalario; combinación fija con macitentán (10/20 y 10/40 mg), de uso hospitalario; comprimidos y comprimidos bucodispersables de 5, 10 y 20 mg para la disfunción eréctil y la hiperplasia benigna de próstata, y combinación fija con finasterida (5/5 mg) para la hiperplasia benigna de próstata, sujetos a prescripción médica; ninguno de 2,5 mg comercializado. La ficha técnica menciona una suspensión oral de 2 mg/mL para los niños que no pueden tragar comprimidos, pero en CIMA no figura ninguna suspensión oral de tadalafilo.
Dosis en la hipertensión arterial pulmonar: 40 mg una vez al día (dos comprimidos de 20 mg juntos), con o sin alimentos. En niños de 2 a 17 años, 40 mg si pesan 40 kg o más y 20 mg si pesan menos (ficha técnica); por debajo de los 2 años no se han establecido la dosis ni la eficacia, y entre los 6 meses y los 2 años la ficha técnica no lo recomienda.
Riñón e hígado (ficha técnica): en adultos y en niños de 40 kg o más, con insuficiencia renal leve o moderada, 20 mg de inicio y hasta 40 mg según eficacia y tolerancia; en la grave, no recomendado. En la cirrosis Child-Pugh A o B puede considerarse empezar con 20 mg; en la C, no recomendado. En niños de menos de 40 kg, con insuficiencia renal leve o moderada, 10 mg de inicio y hasta 20 mg; con insuficiencia hepática leve o moderada, puede considerarse empezar con 10 mg.
Dosis olvidada: si se retrasa, se toma ese mismo día sin cambiar las siguientes; no se toma una dosis adicional por un olvido ni por un vómito.
Contraindicaciones (ficha técnica): nitratos orgánicos en cualquier forma, incluidos la nitroglicerina sublingual y el nitrito de amilo, que nombra la ficha técnica de la combinación con macitentán; riociguat; infarto agudo de miocardio en los 90 días previos; hipotensión grave (<90/50 mmHg); pérdida de visión en un ojo por neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica; hipersensibilidad. En las presentaciones de disfunción eréctil e hiperplasia benigna de próstata, además: angina inestable o angina durante la actividad sexual, insuficiencia cardiaca de clase II o superior de la NYHA en los 6 meses previos, arritmias no controladas, hipertensión no controlada, ictus en los 6 meses previos y cardiopatía en la que la actividad sexual está desaconsejada.
No recomendado (ficha técnica): inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, ritonavir), uso crónico de inductores potentes (rifampicina), doxazosina, enfermedad venooclusiva pulmonar, trastornos hereditarios degenerativos de la retina, incluida la retinitis pigmentosa, y las cardiopatías que no se estudiaron: valvulopatía aórtica o mitral significativa, constricción pericárdica, miocardiopatía restrictiva o congestiva, disfunción ventricular izquierda significativa, arritmias que ponen en riesgo la vida, enfermedad coronaria sintomática e hipertensión no controlada. El paciente no debe tomarlo con otros inhibidores de la fosfodiesterasa 5 ni con otros tratamientos de la disfunción eréctil.
Embarazo, lactancia y anticoncepción: la ficha técnica, por precaución, prefiere evitarlo durante el embarazo y no debe usarse durante la lactancia. Al margen del fármaco, el motor de la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca recoge que el embarazo está contraindicado en toda hipertensión arterial pulmonar activa y que la anticoncepción eficaz doble es obligatoria (ESC/ERS 2022, clase I, nivel de evidencia C).
Presión arterial: descenso ligero y transitorio (ficha técnica); en sujetos sanos, sin diferencias significativas frente a placebo. Mayor con varios antihipertensivos y mal control, y con alfabloqueantes.
Efectos adversos más frecuentes (≥10 % con 40 mg, ficha técnica): cefalea, náuseas, dolor de espalda, dispepsia, rubor, mialgia, nasofaringitis y dolor en las extremidades, en general transitorios y leves o moderados.
Retirada: la ficha técnica del tadalafilo no la trata; el paciente no lo suspende por su cuenta y la decisión se toma con la unidad que lleva su HAP.
Seguimiento: el motor de la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca fija evaluaciones trimestrales durante los primeros 12 meses; el objetivo es el perfil de riesgo bajo: clase funcional I-II, más de 440 m en la prueba de 6 minutos y NT-proBNP por debajo de 300 ng/L.
Guías: ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar y ESC 2024 de síndrome coronario crónico; las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1La molécula: mecanismo, autorización y diferencias con el sildenafilo

Tadalafilo es un inhibidor selectivo y reversible de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5), la enzima responsable de degradar el guanosín monofosfato cíclico (GMPc) en la vasculatura pulmonar. Se autorizó primero para la disfunción eréctil y después para la hipertensión arterial pulmonar (HAP), en la que la liberación de óxido nítrico por el endotelio vascular está alterada (ficha técnica de HAP). Para la HAP se autorizó en 2008 en la Unión Europea y en 2009 en Estados Unidos (base de datos de la FDA). La guía ESC/ERS 2022 da clase I, con nivel de evidencia B, a sus dos combinaciones iniciales, con ambrisentán y con macitentán.

El tadalafilo y el sildenafilo, los dos inhibidores de la PDE-5 autorizados en la HAP, comparten mecanismo y se diferencian en la farmacocinética: la semivida del tadalafilo en individuos sanos es de 16-17,5 horas según sus fichas técnicas, frente a 3-5 horas la del sildenafilo, y eso permite una sola toma diaria de 40 mg frente a tres tomas de 20 mg. En el estudio PHIRST, el tadalafilo redujo la incidencia de empeoramiento clínico frente a placebo; en el estudio SUPER-1, el del sildenafilo en monoterapia, no difirió del placebo. En el estudio AMBITION, la combinación inicial de ambrisentán y tadalafilo redujo el fracaso clínico frente a la monoterapia, y la guía ESC/ERS 2022 da a esa combinación clase I con nivel de evidencia B.

Las secciones siguientes recogen cuándo se inicia en combinación y cuándo en monoterapia, la dosis de inicio en la insuficiencia renal o hepática y en los niños, las interacciones por el CYP3A4 —la ficha técnica no recomienda los inhibidores potentes ni el uso crónico de inductores potentes— y su lugar como terapia de base cuando se añade sotatercept. El Bloque II reúne el mecanismo de acción y los estudios PHIRST, AMBITION, STELLAR, ZENITH e HYPERION.

Ficha de la molécula · Tadalafilo

Grupo farmacológico

Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE-5)

Mecanismo de acción (HAP)

Inhibición de la PDE-5 → aumento de GMPc → vasodilatación y efectos antiproliferativos en la vasculatura pulmonar

Vía de administración

Oral. Comprimidos de 20 mg. Se toman 2 comprimidos (40 mg) una vez al día, con o sin alimentos

Dosis (indicación HAP)

Adultos y niños de 40 kg o más: 40 mg/día; inicio con 20 mg/día si insuficiencia renal leve-moderada, y puede considerarse 20 mg/día en la hepática leve-moderada. Niños de 2 a 17 años de menos de 40 kg: 20 mg/día; inicio con 10 mg/día si insuficiencia renal leve-moderada, y puede considerarse 10 mg/día en la hepática leve-moderada. Sin ajuste por edad avanzada

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS)

HAP clase funcional II-III de la OMS en adultos (eficacia demostrada en la idiopática y en la asociada a enfermedades del colágeno) y en niños a partir de 2 años

Estudios clave en HAP

PHIRST (Circulation 2009), PHIRST-2 (extensión de 52 semanas), AMBITION (NEJM 2015); con macitentán, OPTIMA, TRITON y A DUE

2Indicaciones autorizadas y perfil de paciente en los estudios

La ficha técnica aprobada por la EMA y la AEMPS establece que tadalafilo está indicado en adultos con HAP clasificada como clase funcional II o III de la OMS, con el objetivo de mejorar la capacidad de ejercicio. La eficacia ha sido demostrada específicamente en dos subtipos de HAP:

HAP idiopática (HAPI): la forma sin causa identificable, la más frecuente en los registros europeos.
HAP asociada a enfermedades del colágeno (HAP-ETC): principalmente esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

El tratamiento debe ser iniciado y supervisado exclusivamente por médicos con experiencia en el manejo de la HAP, preferiblemente en el contexto de unidades multidisciplinares acreditadas.

En niños, la ficha técnica recoge un estudio aleatorizado y controlado con placebo en 35 pacientes de 6 a 17 años que ya tomaban un antagonista del receptor de la endotelina, con 40 mg en los de 40 kg o más y 20 mg en los de 25 kg a menos de 40 kg. A las 24 semanas, la distancia en la prueba de 6 minutos aumentó 60 m con tadalafilo y 37 m con placebo (medias por mínimos cuadrados), no hubo ningún empeoramiento clínico confirmado en ninguno de los dos grupos y la clase funcional mejoró en el 40 % frente al 20 %. Por debajo de los 6 años la eficacia se extrapola de la exposición de los adultos, y por debajo de los 2 años no se han establecido la dosis ni la eficacia (ficha técnica).

Las guías ESC/ERS 2022 amplían la perspectiva más allá de la ficha técnica estricta. En la práctica, tadalafilo forma parte de los esquemas iniciales combinados con recomendación de clase I, nivel de evidencia B, en la HAP idiopática, hereditaria o asociada a fármacos y toxinas, en pacientes de riesgo bajo o intermedio sin comorbilidades cardiopulmonares relevantes; en la HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo, la guía recomienda seguir el mismo algoritmo (clase I, nivel C).

Tabla 1. Perfiles de paciente y estudios de tadalafilo en HAP
Perfil clínico	Resultado	Estudio
HAP idiopática, CF II-III, sin tratamiento previo	+44 m en la PC6M frente a placebo sin bosentán de base (+33 m en el conjunto de los pacientes con 40 mg); reducción del empeoramiento clínico	PHIRST (subgrupo sin bosentán)
HAP idiopática o hereditaria, CF II-III, candidato a terapia combinada inicial	Reducción del 50 % del fracaso clínico en combinación con ambrisentán; clase I, nivel B, en la guía ESC/ERS 2022	AMBITION
HAP-ETC (especialmente esclerosis sistémica), CF II-III	Menos fracaso clínico con la combinación inicial que con la monoterapia en un análisis post hoc (HR 0,43 en la HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo; 0,44 en la esclerosis sistémica)	AMBITION, análisis post hoc de 2017
HAP en tratamiento con antagonista del receptor de endotelina (ARE), CF II-III	Posible combinación secuencial si respuesta insuficiente a monoterapia inicial con ARE. En PHIRST, con bosentán de base, +23 m sin significación estadística; la ficha técnica indica que la eficacia con bosentán no se ha demostrado de forma concluyente (el bosentán reduce la exposición a tadalafilo un 42 %)	PHIRST (subgrupo bosentán)
Paciente candidato a añadir sotatercept (subcutáneo, cada 3 semanas) a la terapia de base	El sotatercept se añadió a la terapia de base, sin sustituirla, en los estudios STELLAR, ZENITH e HYPERION; sus resúmenes no detallan qué fármacos la componían	STELLAR, ZENITH, HYPERION

⚕️ Perla clínica — A quién se dio la combinación inicial en el estudio AMBITION

En el estudio AMBITION, la combinación de ambrisentán 10 mg y tadalafilo 40 mg desde el primer día se estudió en 500 pacientes con HAP en clase funcional II o III sin tratamiento previo, y redujo el fracaso clínico frente a la monoterapia agrupada (18 % frente a 31 %; HR 0,50). La guía ESC/ERS 2022 da la misma clase I, con nivel de evidencia B, a macitentán más tadalafilo; ninguno de los estudios citados en esta ficha compara las dos combinaciones entre sí. Las dos se toman una vez al día.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Hipertensión arterial pulmonar (guía ESC/ERS 2022). En el paciente con HAP idiopática, hereditaria o asociada a fármacos, de riesgo bajo o intermedio y sin comorbilidades cardiopulmonares, el tratamiento inicial es la combinación oral de un antagonista del receptor de la endotelina y un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (clase I, nivel B). Las dos combinaciones con clase I y nivel B propios llevan tadalafilo: ambrisentán más tadalafilo y macitentán más tadalafilo; las demás, entre ellas las que llevan sildenafilo, tienen clase IIa y nivel B. Empezar con triple terapia oral de macitentán, tadalafilo y selexipag no se recomienda (clase III, nivel B). En la HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo se sigue el mismo algoritmo que en la idiopática (clase I, nivel C). Con comorbilidades cardiopulmonares —habitualmente pacientes mayores con factores de riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (obesidad, diabetes, cardiopatía isquémica, hipertensión) o con difusión de monóxido de carbono baja— se empieza con un solo fármaco, un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 o un antagonista de la endotelina (clase IIa, nivel C). En el riesgo alto, la triple terapia con un prostanoide parenteral (clase IIa, nivel C). La guía interactiva recoge además que el embarazo está contraindicado en toda HAP activa y que la anticoncepción eficaz doble es obligatoria, sobre todo con los antagonistas de la endotelina, que son teratógenos (clase I, nivel C).

Seguimiento. Las evaluaciones son trimestrales durante los primeros 12 meses, y el objetivo es el perfil de riesgo bajo (guía interactiva de CardioTeca). En el riesgo intermedio-bajo con un antagonista de la endotelina y un inhibidor de la fosfodiesterasa 5, puede añadirse selexipag (clase IIa, nivel B) o cambiarse el inhibidor de la fosfodiesterasa 5 por riociguat (clase IIb, nivel B); para ese cambio, la ficha técnica del riociguat pide suspender el tadalafilo al menos 48 horas antes (24 horas el sildenafilo), y los dos juntos están contraindicados. El sotatercept se autorizó en la Unión Europea en 2024, después de publicarse la guía. El algoritmo de tratamiento de Chin et al. (2024), que no da clases ni niveles, describe cuatro vías terapéuticas —endotelina, óxido nítrico, prostaciclina y activina— y sitúa en cuatro fármacos el tratamiento médico máximo; con él, la guía interactiva de CardioTeca recoge el sotatercept como opción de escalada en el riesgo intermedio-bajo e intermedio-alto. El recorrido por grupo, riesgo y comorbilidad está en la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca.

Otros grupos de hipertensión pulmonar. En la asociada a cardiopatía izquierda, los fármacos aprobados para la hipertensión arterial pulmonar no están recomendados (clase III, nivel A), y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 no se recomiendan en la hipertensión pulmonar poscapilar aislada con fracción de eyección conservada (clase III, nivel C); en la hipertensión pulmonar combinada pre y poscapilar con resistencia vascular pulmonar mayor de 5 unidades Wood pese al tratamiento, la guía recomienda una estrategia terapéutica individualizada (clase I, nivel C). En la asociada a enfermedad pulmonar con hipertensión pulmonar no grave no se recomiendan los fármacos de la hipertensión arterial pulmonar, salvo el treprostinil inhalado en la enfermedad pulmonar intersticial (clase III, nivel C); en la hipertensión pulmonar grave asociada a enfermedad pulmonar intersticial, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 pueden considerarse con decisión individualizada en un centro de referencia (clase IIb, nivel C). En la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica inoperable, el fármaco recomendado es el riociguat (clase I, nivel B), que no se combina con el tadalafilo; puede considerarse el uso fuera de indicación de fármacos de la hipertensión arterial pulmonar en el paciente sintomático (clase IIb, nivel B) y la combinación de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 o de riociguat con un antagonista de la endotelina o un análogo de la prostaciclina (clase IIb, nivel C). La ficha técnica del tadalafilo no incluye la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica entre sus indicaciones.

Síndrome coronario crónico (guía ESC 2024). Los nitratos con un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 están contraindicados por riesgo de hipotensión grave (clase III, nivel B); la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca pide preguntar siempre por su toma antes de prescribir un nitrato.

Lo que aportan los estudios. En el estudio PHIRST (405 pacientes, 16 semanas), sólo la dosis de 40 mg alcanzó la significación prevista: +33 m en la prueba de 6 minutos frente a placebo (44 m sin bosentán de base y 23 m, sin significación, con bosentán), y el empeoramiento clínico bajó del 16 % al 5 % (reducción relativa del 68 %). En su extensión, el estudio PHIRST-2 (357 pacientes, 52 semanas más), la distancia se mantuvo y el perfil de seguridad fue similar. En el estudio AMBITION (500 pacientes sin tratamiento previo), la combinación inicial de ambrisentán y tadalafilo redujo el fracaso clínico frente a la monoterapia agrupada (18 % frente a 31 %; HR 0,50; IC 95 % 0,35-0,72) y, en un análisis posterior, las hospitalizaciones por HAP (HR 0,37). Con macitentán y tadalafilo desde el inicio, la resistencia vascular pulmonar bajó un 47 % a las 16 semanas en el estudio OPTIMA (46 pacientes, un solo grupo) y un 52 % a las 26 semanas en el grupo de doble terapia del estudio TRITON (247 pacientes), en el que añadir selexipag desde el inicio no la redujo más (p=0,42); en un análisis exploratorio, el riesgo de progresión de la enfermedad con la triple terapia tuvo un HR de 0,59 (IC 95 % 0,32-1,09), y al final del periodo principal de observación habían muerto 2 pacientes con la triple terapia y 9 con la doble. En el estudio A DUE (187 pacientes), la combinación en un comprimido redujo la resistencia vascular pulmonar un 29 % más que el macitentán solo y un 28 % más que el tadalafilo solo. El sotatercept, añadido a la terapia de base, mejoró la distancia en 6 minutos en 40,8 m en el estudio STELLAR (323 pacientes) y redujo los eventos clínicos en el estudio ZENITH (172 pacientes de alto riesgo, detenido antes de tiempo tras un análisis intermedio; HR 0,24 para muerte, trasplante u hospitalización, con muerte por cualquier causa en el 8,1 % frente al 15,1 %) y en el estudio HYPERION (320 pacientes en el primer año tras el diagnóstico, detenido antes de tiempo; HR 0,24 para empeoramiento clínico, con deterioro en la prueba de esfuerzo en el 5,0 % frente al 28,8 % y muerte por cualquier causa en el 4,4 % frente al 3,8 %).

3Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Inicio y escalada de dosis en HAP

Tabla 2. Dosis de tadalafilo en HAP según la función renal y hepática, la edad y el peso (ficha técnica)
Situación clínica	Dosis de inicio	Dosis objetivo	Ajuste
Función renal normal (ClCr >80 ml/min)	40 mg una vez al día	40 mg una vez al día	No requiere
Insuficiencia renal leve a moderada (ClCr 31-80 ml/min), adultos y niños de 40 kg o más	20 mg una vez al día	40 mg una vez al día (según tolerabilidad)	Escalada clínica individualizada
Insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min)	No recomendado. Aumento del AUC sin posibilidad de corrección por diálisis
Insuficiencia hepática leve-moderada (Child-Pugh A-B), adultos y niños de 40 kg o más	Puede considerarse 20 mg una vez al día	Sin datos con dosis superiores a 10 mg en insuficiencia hepática	Experiencia limitada; evaluar con cuidado el beneficio y el riesgo (ficha técnica)
Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C)	No estudiado. No recomendado en ficha técnica
Edad avanzada (>65 años)	40 mg una vez al día	40 mg una vez al día	No requiere ajuste específico por edad
Niños de 2 a 17 años de menos de 40 kg	20 mg una vez al día	20 mg una vez al día	Con 40 kg o más, la dosis del adulto. Por debajo de los 2 años no se han establecido la dosis ni la eficacia
Niños de menos de 40 kg con insuficiencia renal leve a moderada	10 mg una vez al día	20 mg una vez al día (según eficacia y tolerabilidad)	En la insuficiencia renal grave, no recomendado
Niños de menos de 40 kg con insuficiencia hepática leve a moderada	Puede considerarse 10 mg una vez al día	La ficha técnica no fija la dosis objetivo	Evaluar con cuidado el beneficio y el riesgo; en la Child-Pugh C, no recomendado

Instrucciones de administración

La dosis estándar es de 40 mg: dos comprimidos de 20 mg tomados a la vez, una vez al día, tragados enteros con agua, con o sin alimentos (ficha técnica de HAP).

Con una semivida de 16 horas en individuos sanos (ficha técnica de HAP), una sola toma mantiene la exposición durante las 24 horas; en la HAP, el sildenafilo se toma tres veces al día, cada 6 a 8 horas, según su ficha técnica. En esta indicación ninguno de los dos se coordina con una actividad: la toma antes de la actividad sexual es propia de la pauta a demanda de la disfunción eréctil.

Manejo de la dosis olvidada

Si una toma se retrasa, aunque sea dentro del mismo día, la dosis de 40 mg (los dos comprimidos) se toma sin cambiar las siguientes; no se toma una dosis adicional por un olvido ni por un vómito (ficha técnica de HAP).

⚕️ Perla clínica — Una sola toma al día

En la HAP los pacientes suelen tomar varios fármacos de distintas clases, y de los dos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 autorizados en esta indicación el tadalafilo es el que se toma una vez al día. Para quien ya toma macitentán y tadalafilo por separado, la combinación de los dos en un solo comprimido, de uso hospitalario, está autorizada como tratamiento sustitutivo (ficha técnica de la combinación).

⚕️ Perla clínica — Combinaciones con inhibidores del CYP3A4

Tadalafilo se metaboliza principalmente por el CYP3A4. Los inhibidores potentes de esta vía aumentan la exposición a tadalafilo: el ketoconazol la duplicó a 200 mg al día y la cuadruplicó a 400 mg al día, y el ritonavir (200 mg cada 12 horas) la duplicó. La ficha técnica de HAP no recomienda el tadalafilo con inhibidores potentes del CYP3A4 como el ketoconazol o el ritonavir; con otros inhibidores del CYP3A4, como la eritromicina, la claritromicina, el itraconazol o el zumo de pomelo, la ficha técnica de disfunción eréctil pide precaución: vigila con más atención los efectos adversos relacionados con la vasodilatación sistémica (cefalea, rubor facial, hipotensión). Por el contrario, los inductores del CYP3A4 reducen la exposición: la rifampicina la redujo un 88 % y la ficha técnica no recomienda su uso crónico con tadalafilo; el bosentán, un 42 %; la fenitoína, el fenobarbital y la carbamazepina también pueden reducirla. Revisa siempre la medicación concomitante al iniciar y en cada revisión.

4Efectos adversos y cómo gestionarlos

En el estudio PHIRST, con 40 mg, la cefalea apareció en el 42 % de los pacientes frente al 15 % con placebo y la mialgia, en el 14 % frente al 4 %, según la ficha técnica estadounidense; la europea recoge como muy frecuentes (≥10 %) la cefalea, las náuseas, el dolor de espalda, la dispepsia, el rubor, la mialgia, la nasofaringitis y el dolor en las extremidades, transitorios y en general leves o moderados. La cefalea aparece al comienzo del tratamiento y disminuye con el tiempo aunque se continúe (ficha técnica). En la extensión del estudio PHIRST-2, de 52 semanas, el perfil de seguridad fue similar al de las primeras 16 semanas.

Tabla 3. Efectos adversos frecuentes de tadalafilo en la indicación de HAP
Efecto adverso	Frecuencia aproximada	Mecanismo / comentario clínico
Cefalea	Muy frecuente (42 % con 40 mg frente al 15 % con placebo en el estudio PHIRST, según la ficha técnica estadounidense)	Vasodilatación cerebral mediada por GMPc. Tiende a atenuarse con el tiempo y puede manejarse con analgesia simple
Rubor facial / vasodilatación	Muy frecuente	Vasodilatación sistémica. Generalmente leve y transitoria
Dispepsia / malestar gástrico	Muy frecuente	Transitoria y en general leve o moderada (ficha técnica); el comprimido puede tomarse con o sin alimentos
Rinitis / congestión nasal	Muy frecuente (nasofaringitis, que incluye congestión nasal y rinitis)	Vasodilatación nasal. Generalmente leve
Dolor musculoesquelético / mialgias	Muy frecuente (14 % con 40 mg frente al 4 % con placebo en el estudio PHIRST, según la ficha técnica estadounidense)	Mecanismo no completamente aclarado. Evaluar suspensión si es invalidante
Hipotensión sistémica	Frecuente; más relevante en combinaciones	Potenciación con otros vasodilatadores. Contraindicado con nitratos
Edema periférico	No figura en la tabla de la ficha técnica de HAP, que recoge el edema facial como frecuente; poco frecuente en la de disfunción eréctil; más frecuente con la combinación de ambrisentán y tadalafilo que con cada fármaco solo en el estudio AMBITION	Posible efecto vasodilatador periférico; descartar progresión de insuficiencia ventricular derecha
Palpitaciones y dolor torácico	Frecuentes	La frecuencia de las palpitaciones se calculó sobre 1 o 2 pacientes del estudio pivotal; la mayoría de los pacientes con estos acontecimientos tenían factores de riesgo cardiovascular previos (ficha técnica)
Taquicardia y muerte cardiaca súbita	Poco frecuentes	Proceden de la experiencia en disfunción eréctil, con una frecuencia calculada sobre 1 o 2 pacientes del estudio pivotal de HAP; la mayoría tenían factores de riesgo cardiovascular previos. El infarto de miocardio, la angina inestable y la arritmia ventricular son de frecuencia no conocida (ficha técnica)
Epistaxis y aumento del sangrado uterino	Frecuentes	El sangrado uterino incluye menorragia, metrorragia, menometrorragia y hemorragia vaginal (ficha técnica)
Síncope, migraña y visión borrosa	Frecuentes	Ficha técnica de HAP; la coriorretinopatía serosa central, de frecuencia no conocida, se resolvió en la mayoría de los casos al suspender el tadalafilo
Vómitos, reflujo gastroesofágico, exantema e hipersensibilidad	Frecuentes	Ficha técnica de HAP
Pérdida súbita de visión o audición	Frecuencia no conocida en la ficha técnica de HAP; rara en la de disfunción eréctil	Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION). Suspender inmediatamente si ocurre

⚠️ Gestión práctica de los efectos adversos

Cefalea: avisa al paciente desde el inicio de que es el efecto adverso más frecuente; según la ficha técnica, aparece al comienzo del tratamiento y disminuye con el tiempo aunque se continúe. Si la cefalea es muy intensa o persistente, valora reducir transitoriamente a 20 mg mientras se evalúa la tolerabilidad (fuera de ficha técnica, que sólo prevé 20 mg en la insuficiencia renal o hepática y en niños de menos de 40 kg). Mialgias o dolor de espalda: son muy frecuentes con 40 mg y, según la ficha técnica, en general transitorios y leves o moderados; si son intensos o persistentes, la retirada se decide con la unidad que lleva la HAP. Edema periférico de nueva aparición: diferencia entre un efecto vasodilatador y un signo de descompensación del ventrículo derecho; realiza ecocardiografía de control si hay duda. Pérdida súbita de visión o de audición: la ficha técnica pide suspender el tadalafilo y consultar de inmediato; ante la pérdida de visión, derivación oftalmológica urgente.

⚕️ Perla clínica — El tadalafilo no cura la HAP

El paciente debe saber que el tadalafilo no cura la HAP y que no debe suspenderlo por su cuenta, aunque tenga efectos adversos: la retirada o el cambio se deciden con la unidad que lleva su HAP. La ficha técnica del tadalafilo no trata la retirada del tratamiento; la del sildenafilo, el otro inhibidor de la fosfodiesterasa 5 autorizado en la HAP, indica que los datos limitados no asocian su retirada brusca a un empeoramiento de rebote y aconseja reducir la dosis de forma gradual, con seguimiento estrecho.

5Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas

1. Nitratos orgánicos en cualquier forma: orales (mononitrato, dinitrato de isosorbida), sublinguales (nitroglicerina), transdérmicos, intravenosos, y el nitrito de amilo, que la ficha técnica de la combinación de macitentán y tadalafilo nombra de forma expresa entre los nitratos orgánicos contraindicados. La combinación produce vasodilatación sistémica grave potencialmente fatal; la interacción duró más de 24 horas y dejó de detectarse a las 48 horas de la última dosis de tadalafilo (ficha técnica). Las fichas técnicas del tadalafilo solo no nombran los donadores de óxido nítrico ni el nicorandil; la del sildenafilo, el otro inhibidor de la fosfodiesterasa 5 de la HAP, contraindica los donadores de óxido nítrico y señala que el nicorandil, por su componente nitrato, puede tener con él una interacción grave. En CIMA no figura ningún medicamento con nicorandil autorizado en España (consulta del 29 de septiembre de 2026).

2. Riociguat y otros estimuladores de la guanilato ciclasa: contraindicados por riesgo de hipotensión sintomática. En ensayos clínicos, el riociguat aumentó los efectos hipotensores de los iPDE-5 sin indicios de efecto clínico favorable.

3. Infarto agudo de miocardio en los 90 días previos.

4. Hipotensión grave (<90/50 mmHg).

5. Pérdida de visión en un ojo por neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, haya coincidido o no con la toma de un iPDE-5.

6. Hipersensibilidad conocida al tadalafilo o a cualquier excipiente del comprimido.

7. En las presentaciones de disfunción eréctil e hiperplasia benigna de próstata (ficha técnica de 5 mg), además: angina inestable o angina durante la actividad sexual, insuficiencia cardiaca de clase II o superior de la NYHA en los 6 meses previos, arritmias no controladas, hipertensión no controlada, ictus en los 6 meses previos y cardiopatía en la que la actividad sexual está desaconsejada.

No recomendado, sin ser contraindicación (ficha técnica de HAP): insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min); cirrosis Child-Pugh C; hipertensión arterial no controlada y las demás cardiopatías que no se incluyeron en los ensayos (valvulopatía aórtica o mitral significativa, constricción pericárdica, miocardiopatía restrictiva o congestiva, disfunción significativa del ventrículo izquierdo, arritmias que ponen en riesgo la vida y enfermedad coronaria sintomática); enfermedad venooclusiva pulmonar; trastornos hereditarios degenerativos de la retina, incluida la retinitis pigmentosa; inhibidores potentes del CYP3A4 y uso crónico de inductores potentes; doxazosina. La ficha técnica pide además que el paciente no tome el tadalafilo con otros inhibidores de la fosfodiesterasa 5 ni con otros tratamientos de la disfunción eréctil.

Precauciones clínicamente relevantes

Enfermedad pulmonar venooclusiva (EPVO): los vasodilatadores pulmonares pueden empeorar el estado cardiovascular en la EPVO, generando edema pulmonar. Si aparece edema pulmonar al iniciar tadalafilo, valora esta posibilidad y suspende el fármaco hasta descartar el diagnóstico.
Hipotensión sistémica: con presión arterial inferior a 90/50 mmHg está contraindicado. La ficha técnica pide valorar con cuidado su efecto vasodilatador en la obstrucción grave al tracto de salida del ventrículo izquierdo, la depleción de volumen, la hipotensión autonómica o la hipotensión en reposo. Monitorización estrecha al inicio.
Insuficiencia hepática leve o moderada (Child-Pugh A o B): experiencia limitada; puede considerarse empezar con 20 mg una vez al día, con una evaluación cuidadosa del beneficio y el riesgo. En la Child-Pugh C no se ha estudiado y no se recomienda.
Antecedentes de NAION: neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica. Tadalafilo está contraindicado si el paciente ha perdido la visión de un ojo por una NAION, haya coincidido o no con la toma de un iPDE-5 (ficha técnica).
Trastornos hereditarios degenerativos de la retina, incluida la retinitis pigmentosa: no se incluyeron en los estudios y la ficha técnica no recomienda el tadalafilo en estos pacientes.
Pérdida súbita de audición: comunicar al paciente que, ante cualquier pérdida auditiva brusca, debe interrumpir el fármaco y consultar de inmediato.
Priapismo y deformación anatómica del pene: ante una erección de 4 horas o más hay que acudir de inmediato al médico. La ficha técnica pide precaución en la angulación, la fibrosis cavernosa o la enfermedad de Peyronie, y en las enfermedades que predisponen al priapismo, como la anemia de células falciformes, el mieloma múltiple o la leucemia.
Prostaciclina y sus análogos: la eficacia y la seguridad de la asociación no se han estudiado en estudios clínicos controlados, y la ficha técnica pide precaución cuando se administran juntos.
Alcohol: 20 mg de tadalafilo no aumentaron el descenso medio de la presión arterial producido por 0,7 g/kg de alcohol, pero algunos sujetos tuvieron mareo postural e hipotensión ortostática (ficha técnica).
Anticoagulantes, ácido acetilsalicílico y digoxina: el tadalafilo no modificó de forma clínicamente significativa la exposición a la warfarina ni el tiempo de protrombina, no potenció el alargamiento del tiempo de hemorragia por el ácido acetilsalicílico y no alteró la farmacocinética de la digoxina (ficha técnica).
Lactosa: los comprimidos contienen lactosa monohidrato; no deben tomarlos los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, deficiencia total de lactasa o malabsorción de glucosa o galactosa (ficha técnica).
Embarazo, lactancia y anticoncepción: la ficha técnica recoge datos limitados en mujeres embarazadas, sin efectos dañinos en los estudios con animales, y por precaución prefiere evitar el tadalafilo durante el embarazo; no debe usarse durante la lactancia. En la indicación de disfunción eréctil no está indicado en mujeres. Al margen del fármaco, el motor de la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca recoge que el embarazo está contraindicado en toda HAP activa y que la anticoncepción eficaz doble es obligatoria, sobre todo con los antagonistas de la endotelina, que son teratógenos (ESC/ERS 2022, clase I, nivel de evidencia C). La combinación fija con macitentán y el riociguat están contraindicados en el embarazo, y sus fichas técnicas piden pruebas de embarazo mensuales. El tadalafilo de 40 mg aumentó la exposición al etinilestradiol un 26 % y su concentración máxima un 70 %, sin efecto significativo sobre el levonorgestrel; según la ficha técnica, se desconoce la relevancia clínica de este hallazgo. Ante un embarazo, la decisión sobre el tratamiento se toma con la unidad de HAP y con medicina fetal.
Inhibidores potentes del CYP3A4 (ver sección 3): la ficha técnica no recomienda el uso concomitante de inhibidores potentes (ketoconazol, ritonavir) ni el uso crónico de inductores potentes (rifampicina).
Alfabloqueantes: con doxazosina aumenta de forma significativa el efecto hipotensor, durante al menos 12 horas y con posibles síncopes: la combinación no se recomienda (ficha técnica).
Otros inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y otros tratamientos de la disfunción eréctil: la ficha técnica de HAP indica que la asociación no se ha estudiado y que el paciente no debe tomar tadalafilo con estos medicamentos. En quien ya toma 40 mg para la hipertensión arterial pulmonar no se añade sildenafilo ni una presentación de tadalafilo de las de disfunción eréctil o hiperplasia benigna de próstata; la ficha técnica del sildenafilo de HAP tampoco recomienda asociarlo a otro inhibidor de la fosfodiesterasa 5.

6Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Tadalafilo + antagonistas del receptor de endotelina

La combinación más relevante en HAP es la de tadalafilo con un antagonista del receptor de endotelina (ARE): ambrisentán o macitentán. La guía ESC/ERS 2022 recomienda como terapia combinada inicial ambrisentán más tadalafilo y macitentán más tadalafilo, las dos con clase I y nivel de evidencia B. Con ambrisentán más tadalafilo se hizo el estudio AMBITION; para macitentán más tadalafilo, la guía cita los estudios TRITON y OPTIMA, y el estudio A DUE comparó después la combinación en un solo comprimido con cada fármaco solo. Los ARE frenan la vasoconstricción y la proliferación mediadas por la endotelina 1, y el tadalafilo potencia la vía del óxido nítrico. La ficha técnica del tadalafilo sólo recoge la interacción farmacocinética con el bosentán, que le reduce la exposición un 42 %, y no describe la del ambrisentán ni la del macitentán; la combinación de macitentán y tadalafilo en un solo comprimido fue bioequivalente a los dos fármacos tomados por separado (ficha técnica de la combinación).

En la práctica, esta combinación se puede prescribir desde el primer día de diagnóstico en pacientes de riesgo bajo-intermedio sin comorbilidades cardiopulmonares (con ellas, la guía propone empezar con un solo fármaco, clase IIa, nivel C). La decisión de iniciar en combinación o comenzar en monoterapia y escalar secuencialmente debe tomarse en función del perfil de riesgo del paciente evaluado con las escalas REVEAL Lite o las variables de riesgo de las guías ESC/ERS.

📊 Combinación macitentán + tadalafilo: los estudios OPTIMA y TRITON

El estudio OPTIMA evaluó la combinación inicial de macitentán 10 mg y tadalafilo 40 mg. Este estudio, prospectivo, abierto y de un solo grupo (fase 4), con 46 pacientes recién diagnosticados, mostró con la combinación inicial una reducción de la resistencia vascular pulmonar del 47 % a las 16 semanas (cociente de medias geométricas 0,53; IC 95 %: 0,47-0,59) y mejoría de los parámetros hemodinámicos. En el estudio TRITON (247 pacientes), la doble terapia inicial con macitentán y tadalafilo redujo la resistencia vascular pulmonar un 52 % a las 26 semanas. La guía ESC/ERS 2022 da a macitentán más tadalafilo la misma recomendación que a ambrisentán más tadalafilo como combinación inicial oral, clase I con nivel de evidencia B, y cita como referencias los estudios TRITON y OPTIMA.

El tadalafilo en la terapia de base de los estudios del sotatercept

El sotatercept se autorizó en 2024 en Estados Unidos y en la Unión Europea. En los estudios STELLAR, ZENITH e HYPERION se añadió a la terapia de base, sin sustituirla: la terapia de base era estable en el estudio STELLAR, la máxima tolerada en el estudio ZENITH y doble o triple en el estudio HYPERION. En el estudio STELLAR, el 61 % de los pacientes tomaba tres fármacos de base para la HAP y el 35 %, dos (ficha técnica estadounidense del sotatercept). Los resúmenes publicados no detallan qué inhibidor de la fosfodiesterasa 5 tomaba cada paciente.

Perspectiva del neumólogo experto en HAP

Para el neumólogo o el cardiólogo de una unidad de HAP, el tadalafilo se toma una vez al día y se combina con el antagonista de la endotelina desde el inicio o, con el macitentán, en un solo comprimido. Sus interacciones relevantes pasan por el CYP3A4 (ver la perla del apartado 3).

Perspectiva del reumatólogo

En la HAP asociada a esclerosis sistémica, el análisis post hoc del estudio AMBITION (118 pacientes con esclerosis sistémica dentro de 187 con HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo) encontró menos fracaso clínico con la combinación inicial de ambrisentán y tadalafilo que con la monoterapia agrupada (HR 0,44; IC 95 % 0,22-0,89). El tadalafilo se metaboliza sobre todo por el CYP3A4 (ficha técnica), y sus fichas técnicas no nombran ningún inmunosupresor; la medicación concomitante se revisa al iniciar el tadalafilo y en cada cambio (ver la perla del apartado 3).

Condición de prescripción y dispensación en España

En CIMA (consulta del 29 de septiembre de 2026) están comercializadas 100 de las 159 presentaciones de tadalafilo autorizadas en España. Las 7 de comprimidos de 20 mg para la HAP y las 2 de la combinación fija con macitentán (10/20 y 10/40 mg) tienen la condición de uso hospitalario y se dispensan en el servicio de farmacia del hospital; la ficha técnica pide que el tratamiento de la HAP lo inicie y lo controle un médico con experiencia en esta enfermedad. Las de 5, 10 y 20 mg para la disfunción eréctil y la hiperplasia benigna de próstata, en comprimidos y comprimidos bucodispersables, y la combinación fija de finasterida y tadalafilo de 5/5 mg son medicamentos sujetos a prescripción médica. Ninguna de 2,5 mg está comercializada y no figura ninguna suspensión oral.

Bloque II: farmacología y estudios. Las secciones siguientes recogen el mecanismo de acción del tadalafilo y los estudios en los que se apoyan las recomendaciones del bloque I. La tabla resumen está al final del artículo.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7Efectos más allá del mecanismo vasodilatador

Además de relajar el músculo liso, la vía óxido nítrico-GMPc que potencia el tadalafilo interviene en la proliferación de las células de la pared vascular pulmonar. Buena parte de estos datos procede de estudios experimentales hechos con sildenafilo.

Tabla 4. Efectos de la inhibición de la PDE-5 en la vasculatura pulmonar y resultados del tadalafilo
Factor / sistema	Efecto	Fuente / magnitud estimada
Proliferación de células musculares lisas pulmonares	Antiproliferativo: en células musculares lisas de arteria pulmonar humana en cultivo, el sildenafilo con activadores de la guanilato ciclasa soluble redujo la síntesis de ADN y la proliferación y estimuló la apoptosis; no se estudió el tadalafilo	Wharton et al., Am J Respir Crit Care Med 2005 (sólo in vitro)
Resistencia vascular pulmonar (RVP)	−209 din·s·cm⁻⁵ respecto al valor basal con 40 mg, en el subestudio hemodinámico de 93 pacientes de PHIRST; la diferencia frente a placebo no fue significativa (análisis post hoc)	PHIRST, Circulation 2009
Presión arterial pulmonar media (PAPm)	−4,3 mmHg respecto al valor basal con 40 mg, en el subestudio hemodinámico de 93 pacientes; sin diferencia significativa frente a placebo (análisis post hoc)	PHIRST, datos hemodinámicos invasivos (ficha técnica)
Ventrículo derecho hipertrofiado	La PDE-5 está sobreexpresada en el ventrículo derecho hipertrofiado. La inhibición de la PDE-5 mejora la contractilidad del VD en modelos experimentales	Nagendran et al., Circulation 2007
Función endotelial	Mejora la disponibilidad de óxido nítrico; efecto indirecto sobre la función endotelial pulmonar	Modelos experimentales y estudios traslacionales
Calidad de vida	Mejora significativa frente a placebo a las 16 semanas en seis de los ocho dominios del SF-36 y en el índice EQ-5D	Pepke-Zaba et al., Curr Med Res Opin 2009; PHIRST-QoL
Empeoramiento clínico	Incidencia a las 16 semanas del 5 % (4 de 79) con tadalafilo 40 mg frente al 16 % (13 de 82) con placebo: reducción relativa del 68 % (p=0,038); mayor tiempo hasta el empeoramiento (p=0,041)	PHIRST, Circulation 2009

📊 La PDE-5 en el ventrículo derecho hipertrofiado

Nagendran et al. (2007) encontraron, en muestras quirúrgicas de 9 pacientes, que la PDE-5, ausente en el miocardio del ventrículo derecho normal, está aumentada en el hipertrofiado, y, en preparaciones experimentales de corazón perfundido y de cardiomiocitos aislados, que su inhibición aguda con sildenafilo o con MY-5445 aumentaba la contractilidad del ventrículo derecho hipertrofiado, pero no la del normal. El estudio no incluyó el tadalafilo, y ninguna de las fuentes de esta ficha cuantifica qué parte del efecto clínico de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en la HAP corresponde a esta acción.

8Mecanismo de acción en profundidad — tadalafil (tadalafilo)

La fisiopatología de la HAP como contexto

La HAP es una enfermedad caracterizada por una remodelación progresiva de las arteriolas pulmonares precapilares, con hiperproliferación de células musculares lisas, células endoteliales y fibroblastos, que reduce de forma progresiva el área de sección transversal disponible para el flujo sanguíneo. El resultado es un aumento crónico de la resistencia vascular pulmonar y de la presión arterial pulmonar que sobrecarga el ventrículo derecho hasta conducirlo a la insuficiencia y a la muerte.

Uno de los mecanismos fisiopatológicos centrales en la HAP es el deterioro de la vía del óxido nítrico. El endotelio vascular pulmonar sano produce óxido nítrico (NO) de forma continua a través de la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS). El NO difunde al músculo liso adyacente y activa la guanilato ciclasa soluble, que convierte la guanosina trifosfato (GTP) en GMPc. El GMPc activa la proteína quinasa G (PKG), que a su vez fosforila múltiples proteínas que producen relajación del músculo liso, inhibición de la proliferación celular y vasodilatación. En la HAP, la expresión de la eNOS está reducida, el endotelio produce menos NO y la cascada se activa de forma insuficiente.

Mecanismo molecular de tadalafilo

Tadalafilo actúa inhibiendo la PDE-5, la fosfodiesterasa predominante en la vasculatura pulmonar, que cataliza la degradación de GMPc a GMP. Al inhibir esta enzima, tadalafilo eleva los niveles intracelulares de GMPc en las células musculares lisas pulmonares, prolongando y amplificando la señal vasodilatadora del NO endógeno, aunque este sea insuficiente. Según su ficha técnica, es más de 10.000 veces más potente sobre la PDE-5 que sobre las PDE-1, 2, 3, 4, 7, 8, 9 y 10, y unas 700 veces más que sobre la PDE-6 de la retina; la selectividad frente a la PDE-3 es importante porque esta interviene en la contractilidad cardiaca.

💡 La PDE-5 en la vasculatura pulmonar hipertensa

La PDE-5 es la fosfodiesterasa predominante en la vasculatura pulmonar (ficha técnica de HAP). Wharton et al. (2005) encontraron más proteína PDE-5 en el tejido pulmonar con hipertensión pulmonar que en el tejido control, y que la PDE-5 hidrolizaba cerca del 80 % del GMPc en células musculares lisas de arteria pulmonar humana en cultivo; el estudio se hizo con sildenafilo.

Semivida y comportamiento farmacocinético

Tadalafilo se absorbe por vía oral, con o sin alimentos; su biodisponibilidad absoluta no se ha determinado (ficha técnica). Alcanza la concentración plasmática máxima a las 2 horas según la ficha técnica de disfunción eréctil y a las 4 horas (mediana) según la de HAP. Su semivida de eliminación en individuos sanos es de 16 horas según la ficha técnica de HAP y de 17,5 horas según la de disfunción eréctil (frente a las 3-5 horas de sildenafilo), lo que le permite alcanzar un estado estacionario a los 5 días de la dosificación diaria y mantener concentraciones terapéuticas sostenidas durante las 24 horas con una única toma. Esta farmacocinética es la base de la pauta de una sola toma al día.

9El estudio PHIRST (2009): tadalafilo de 2,5 a 40 mg frente a placebo en 405 pacientes con HAP

Diseño y población

El estudio PHIRST (Pulmonary Arterial Hypertension and Response to Tadalafil) fue un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, de 16 semanas de duración, publicado en Circulation en 2009. Incluyó 405 pacientes de 12 años o más con HAP del grupo 1 de la OMS (idiopática, asociada a enfermedades del colágeno, a anorexígenos o al VIH, con comunicación interauricular o tras la reparación quirúrgica, al menos un año antes, de un cortocircuito sistémico-pulmonar congénito), mayoritariamente en clase funcional III (65,2 %) o II (32,1 %), con o sin tratamiento de base con bosentán, que tomaba el 53,3 % (ficha técnica). Los pacientes fueron aleatorizados a cinco grupos: placebo y cuatro dosis de tadalafilo (2,5 mg, 10 mg, 20 mg y 40 mg) administradas por vía oral una vez al día. La variable principal fue el cambio en la distancia caminada en la prueba de 6 minutos (PC6M) a las 16 semanas respecto al basal.

Resultados principales

📊 Resultados clave del estudio PHIRST (405 pacientes; datos de la dosis de 40 mg)

Variable principal (PC6M a 16 semanas, global): tadalafilo 40 mg mejoró la PC6M en +33 m sobre placebo (IC 95 %: 15-50 m; p<0,01).

En pacientes sin bosentán de base: la mejoría fue de +44 m sobre placebo (IC 95 %: 20-69 m).

En pacientes con bosentán de base: la mejoría fue de +23 m (IC 95 %: −2 a 48 m), sin significación estadística; el bosentán reduce la exposición al tadalafilo un 42 %, y la ficha técnica indica que su eficacia en pacientes que ya toman bosentán no se ha demostrado de forma concluyente.

Empeoramiento clínico: incidencia a las 16 semanas del 5 % con tadalafilo 40 mg frente al 16 % con placebo (reducción relativa del 68 %; p=0,038) y mayor tiempo hasta el empeoramiento clínico (p=0,041).

Resistencia vascular pulmonar: −209 din·s·cm⁻⁵ respecto al valor basal con 40 mg, en el subestudio hemodinámico de 93 pacientes; la diferencia frente a placebo no fue significativa en el análisis post hoc (ficha técnica).

Calidad de vida: mejora significativa frente a placebo en seis de los ocho dominios del SF-36 (no en los de estado emocional y salud mental) y en el índice EQ-5D.

Clase funcional de la OMS: la proporción de pacientes que mejoraron a las 16 semanas fue similar con 40 mg y con placebo (23 % frente a 21 %), y los cambios de clase funcional no fueron estadísticamente significativos; los de la disnea en la escala de Borg fueron pequeños y no significativos (ficha técnica).

Implicación clínica práctica

En el estudio PHIRST, la mejoría de la distancia en la prueba de 6 minutos aumentó con la dosis, y sólo la de 40 mg alcanzó el nivel de significación previsto; las de 2,5, 10 y 20 mg no lo alcanzaron. La ficha técnica autoriza 40 mg; prevé 20 mg como dosis de inicio en la insuficiencia renal leve o moderada, como inicio que puede considerarse en la hepática leve o moderada y como dosis de los niños de menos de 40 kg. Bajar a 20 mg por cefalea es una pauta fuera de ficha técnica (apartado 4).

En el estudio PHIRST la reducción del empeoramiento clínico fue significativa, mientras que en el estudio SUPER-1, el pivotal del sildenafilo en monoterapia, la incidencia de empeoramiento clínico no difirió de la del placebo (en el estudio PACES, con sildenafilo añadido a epoprostenol, sí se redujo).

💡 La prueba de 6 minutos como variable principal

El estudio PHIRST, publicado en 2009, usó como variable principal el cambio en la distancia de la prueba de 6 minutos a las 16 semanas, una medida en la que pueden influir el aprendizaje, la motivación del paciente y las comorbilidades musculoesqueléticas. El estudio AMBITION usó una variable compuesta de fracaso clínico, y los estudios ZENITH e HYPERION del sotatercept, variables compuestas de eventos clínicos; el estudio STELLAR mantuvo la prueba de 6 minutos a las 24 semanas como variable principal.

El estudio PHIRST-2 (2012): extensión de 52 semanas con 20 y 40 mg en 357 pacientes

El estudio de extensión PHIRST-2 fue un seguimiento de 52 semanas, doble ciego, que evaluó la durabilidad de la eficacia y la seguridad a largo plazo de tadalafilo a dosis de 20 y 40 mg. La distancia en la prueba de 6 minutos pareció mantenerse a lo largo del año, con valores de 415 ± 80 m (20 mg) y 410 ± 78 m (40 mg) al final del seguimiento, similares a los del final del período de 16 semanas de PHIRST-1. El perfil de seguridad fue similar al del estudio PHIRST, con los efectos adversos propios de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5; 293 de los 357 pacientes completaron las 52 semanas.

10El estudio AMBITION (2015): ambrisentán más tadalafilo desde el inicio frente a monoterapia en 500 pacientes sin tratamiento previo

Diseño y población

AMBITION (Ambrisentan and Tadalafil in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension) fue un estudio aleatorizado, doble ciego y dirigido por eventos, publicado en el New England Journal of Medicine en 2015. Su análisis principal incluyó 500 pacientes —los aleatorizados que cumplían los criterios de inclusión de una enmienda del protocolo, con requisitos hemodinámicos más estrictos y sin pacientes con tres o más factores de riesgo de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo— con HAP del grupo 1 de la OMS en clase funcional II o III, sin tratamiento previo para la HAP, aleatorizados en proporción 2:1:1 a recibir: terapia combinada (ambrisentán 10 mg + tadalafilo 40 mg), monoterapia con ambrisentán, o monoterapia con tadalafilo. La variable principal fue el tiempo hasta el primer evento de fracaso clínico (muerte por cualquier causa, hospitalización por empeoramiento de la HAP, progresión de la enfermedad, o respuesta clínica insatisfactoria a largo plazo).

Resultados principales

📊 Resultados del estudio AMBITION (500 pacientes)

Variable principal (fracaso clínico): la terapia combinada redujo el riesgo de fracaso clínico en un 50 % frente a la monoterapia agrupada (HR 0,50; IC 95 %: 0,35-0,72; p<0,001). Por grupos, hubo fracaso clínico en el 18 % con la combinación, el 34 % con ambrisentán solo y el 28 % con tadalafilo solo.

Hospitalización por HAP: reducción del 63 % en el riesgo de hospitalización relacionada con la HAP (HR 0,37; IC 95 %: 0,22-0,64), en un análisis posterior, no comunicado en la publicación principal, publicado en J Heart Lung Transplant 2019.

PC6M: a la semana 24, mediana de mejora respecto al valor basal de 49 m con la combinación frente a 24 m con la monoterapia agrupada (p<0,001).

NT-proBNP: a la semana 24, descenso medio del 67,2 % con la combinación frente al 50,4 % con la monoterapia agrupada (p<0,001).

Respuesta clínica satisfactoria a la semana 24: 39 % con la combinación frente a 29 % con la monoterapia agrupada (OR 1,56; IC 95 %: 1,05-2,32; p=0,03).

Implicación clínica práctica

En el estudio AMBITION, la combinación inicial redujo el fracaso clínico frente a la monoterapia agrupada (HR 0,50), una variable compuesta de muerte, hospitalización por empeoramiento de la HAP, progresión de la enfermedad o respuesta clínica insatisfactoria a largo plazo. El análisis de 2019 atribuye el efecto sobre todo a la reducción de las hospitalizaciones por HAP, y en las hospitalizaciones por cualquier causa no encontró un efecto significativo. La guía ESC/ERS 2022 da a la combinación inicial de ambrisentán y tadalafilo clase I con nivel de evidencia B.

💡 El diseño del estudio AMBITION

El estudio AMBITION comparó tres grupos con asignación 2:1:1 —ambrisentán 10 mg más tadalafilo 40 mg, ambrisentán más placebo y tadalafilo más placebo, todos una vez al día— y no incluyó un grupo de escalada secuencial. Los dos fármacos se toman una vez al día y actúan sobre vías distintas, la de la endotelina y la del óxido nítrico.

El análisis post hoc del estudio AMBITION (2017): 187 pacientes con HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo

El análisis post hoc de AMBITION en los 187 pacientes con HAP-ETC (de los cuales 118 tenían HAP asociada a esclerosis sistémica) mostró que la combinación inicial redujo el riesgo de fracaso clínico frente a la monoterapia agrupada en los dos subgrupos: HR 0,43 (IC 95 %: 0,24-0,77) en la HAP-ETC y HR 0,44 (IC 95 %: 0,22-0,89) en la asociada a esclerosis sistémica. El efecto adverso más frecuente fue el edema periférico, más frecuente con la combinación. Con la monoterapia, el fracaso clínico fue del 36 % en la HAP-ETC y del 40 % en la asociada a esclerosis sistémica, frente al 32 % en la idiopática o hereditaria; con la combinación, del 19 %, el 21 % y el 19 %, respectivamente (texto completo del análisis, Europe PMC). Se trata de un análisis post hoc de subgrupos.

11El tadalafilo y el sotatercept: los estudios STELLAR (2023), ZENITH (2025) e HYPERION (2025)

El sotatercept: autorización en 2024 y mecanismo de acción

El sotatercept se autorizó en Estados Unidos en marzo de 2024 (base de datos de la FDA) y en la Unión Europea en 2024, y el algoritmo de tratamiento de Chin et al. (2024) lo sitúa en la cuarta vía terapéutica de la HAP, la de la activina. Es una proteína de fusión que atrapa activinas y factores de diferenciación del crecimiento, y actúa sobre el equilibrio entre las vías proliferativas (activina/SMAD 2/3) y antiproliferativas (BMP/SMAD 1/5/8) de la pared vascular pulmonar. Añadido a la terapia de base, mejoró la distancia en la prueba de 6 minutos y la resistencia vascular pulmonar en el estudio STELLAR, y redujo los eventos clínicos en los estudios ZENITH e HYPERION.

La terapia de base en los estudios del sotatercept

En el estudio STELLAR, el 61 % de los pacientes tomaba tres fármacos de base para la HAP y el 35 %, dos, y el 40 % recibía prostaciclina en infusión (ficha técnica estadounidense del sotatercept); el sotatercept se añadió a esa terapia de base. Los resúmenes publicados de los tres estudios no detallan qué inhibidor de la fosfodiesterasa 5 tomaban los pacientes. En la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca, con el algoritmo de Chin et al. (2024), el sotatercept es una opción de escalada que se añade a la terapia de base en el riesgo intermedio-bajo e intermedio-alto.

📊 Los estudios STELLAR, ZENITH e HYPERION: sotatercept añadido a la terapia de base

En el estudio STELLAR (323 pacientes en clase funcional II-III; 61 % con tres fármacos de base), el sotatercept mejoró la distancia en la prueba de 6 minutos en 40,8 m frente a placebo a las 24 semanas (IC 95 %: 27,5-54,1; p<0,001), su variable principal. En el estudio ZENITH (172 pacientes de alto riesgo en clase funcional III-IV, detenido antes de tiempo tras un análisis intermedio), redujo la variable compuesta de muerte, trasplante pulmonar u hospitalización por HAP (17,4 % frente a 54,7 %; HR 0,24; IC 95 %: 0,13-0,43); la muerte por cualquier causa fue del 8,1 % frente al 15,1 %. En el estudio HYPERION (320 pacientes en el primer año tras el diagnóstico, con doble o triple terapia de base, detenido antes de tiempo), redujo el empeoramiento clínico (10,6 % frente a 36,9 %; HR 0,24; IC 95 %: 0,14-0,41); el deterioro en la prueba de esfuerzo se produjo en el 5,0 % frente al 28,8 %, y la muerte por cualquier causa, en el 4,4 % frente al 3,8 %.

⚕️ Perla clínica — Cómo posicionar tadalafilo en la consulta hoy

Cuando expliques a tu paciente el plan terapéutico, el mensaje puede ser así: «Empezamos con dos fármacos orales que actúan por dos mecanismos distintos: uno bloquea la señal de constricción del endotelio y el otro amplifica la señal de dilatación del óxido nítrico. Revisaremos cómo responde cada tres meses durante el primer año y, si la enfermedad no está bien controlada según los marcadores que vigilamos, hay fármacos que se añaden a estos dos, entre ellos uno que actúa sobre el remodelado de los vasos». Las evaluaciones trimestrales durante los primeros 12 meses son las del motor de la guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca (ESC/ERS 2022), y las dos combinaciones iniciales con clase I y nivel de evidencia B propio en esa guía llevan tadalafilo.

Tabla resumen general

Aspecto	Dato clave	Fuente
Mecanismo	Inhibición selectiva de la PDE-5 → aumento de GMPc → vasodilatación y efecto antiproliferativo en el lecho vascular pulmonar	Ficha técnica EMA/AEMPS; revisiones mecanísticas
Indicación aprobada (EMA/AEMPS)	HAP clase funcional II-III de la OMS en adultos (eficacia demostrada en la idiopática y en la asociada a enfermedades del colágeno) y en niños a partir de 2 años	Ficha técnica tadalafilo (CIMA/AEMPS)
Dosis de inicio (función renal normal)	40 mg (2 × 20 mg) una vez al día	Ficha técnica EMA/AEMPS
Dosis de inicio (insuficiencia renal leve-moderada)	20 mg una vez al día, con posible escalada a 40 mg, en adultos y niños de 40 kg o más; en niños de menos de 40 kg, 10 mg con posible escalada a 20 mg	Ficha técnica EMA/AEMPS
Eficacia principal (PHIRST, 40 mg)	+33 m en la PC6M frente a placebo a 16 semanas (IC 95 %: 15-50 m; p<0,01); +44 m sin bosentán de base y +23 m, sin significación, con bosentán	Galiè et al., Circulation 2009
Eficacia sobre empeoramiento clínico	Incidencia a las 16 semanas del 5 % frente al 16 % con placebo: reducción relativa del 68 % (p=0,038)	PHIRST, Circulation 2009
Eficacia en combinación inicial (AMBITION)	Reducción del 50 % del fracaso clínico frente a la monoterapia agrupada (HR 0,50; IC 95 %: 0,35-0,72)	Galiè et al., NEJM 2015
Hospitalización por HAP (AMBITION)	Reducción del 63 % (HR 0,37; IC 95 %: 0,22-0,64)	Vachiéry et al., J Heart Lung Transplant 2019
Grado de recomendación ESC/ERS 2022	Clase I, nivel de evidencia B, para la combinación inicial con ambrisentán o con macitentán en la HAP idiopática, hereditaria o asociada a fármacos, de riesgo bajo o intermedio y sin comorbilidades cardiopulmonares	Guías ESC/ERS 2022
Efecto adverso más frecuente	Cefalea: 42 % con 40 mg frente al 15 % con placebo en el estudio PHIRST; aparece al comienzo y disminuye con el tiempo	Ficha técnica estadounidense (estudio PHIRST); ficha técnica europea
Contraindicación absoluta más crítica	Nitratos en cualquier forma (riesgo de hipotensión grave potencialmente fatal) y riociguat	Ficha técnica EMA/AEMPS
Tadalafilo y sotatercept	En los estudios STELLAR, ZENITH e HYPERION, el sotatercept se añadió a la terapia de base, sin sustituirla; sus resúmenes no detallan qué fármacos la componían	STELLAR (NEJM 2023), ZENITH (NEJM 2025), HYPERION (NEJM 2025)
Guías vigentes (2022 y 2024)	ESC/ERS 2022: combinación inicial ARE + iPDE5 en riesgo bajo o intermedio sin comorbilidades (clase I, nivel B); ambrisentán + tadalafilo y macitentán + tadalafilo, clase I, nivel B propios; demás combinaciones, clase IIa, nivel B; triple oral inicial con selexipag no recomendada (clase III, nivel B); monoterapia inicial con comorbilidades cardiopulmonares (clase IIa, nivel C); cambio de iPDE5 a riociguat en riesgo intermedio-bajo (clase IIb, nivel B); iPDE5 no recomendados en la HP poscapilar aislada con FEVI conservada (clase III, nivel C); embarazo contraindicado y anticoncepción eficaz doble (clase I, nivel C). ESC 2024 de síndrome coronario crónico: nitratos con iPDE5, contraindicados (clase III, nivel B).	Humbert 2022; guías interactivas de CardioTeca de hipertensión pulmonar y de síndrome coronario crónico

Preguntas frecuentes sobre tadalafilo

¿Qué es el tadalafilo y para qué sirve?

Tadalafil y tadalafilo son la misma molécula: tadalafil es su denominación común internacional en inglés y tadalafilo, en español. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 5, un vasodilatador, con tres usos autorizados y presentaciones y dosis distintas. En cardiología y neumología, la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III de la OMS, a 40 mg una vez al día, para mejorar la capacidad de esfuerzo, con eficacia demostrada en la forma idiopática y en la asociada a enfermedades del colágeno; también está autorizado en niños desde los 2 años. En urología y atención primaria, la disfunción eréctil (10-20 mg a demanda o 5 mg al día) y los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata (5 mg al día). En la hipertensión pulmonar lo inicia y controla un médico con experiencia, y sus comprimidos de 20 mg para esa indicación son de uso hospitalario. No es un antihipertensivo sistémico, aunque baje ligeramente la presión arterial.

¿Qué dosis de tadalafilo se usa en la hipertensión pulmonar?

40 mg una vez al día, que se toman como dos comprimidos de 20 mg juntos, con o sin alimentos. En el adulto con insuficiencia renal leve o moderada se empieza con 20 mg una vez al día y se puede subir a 40 mg según la eficacia y la tolerancia; en la grave no se recomienda, porque la exposición aumenta y la diálisis no lo elimina. En la cirrosis Child-Pugh A o B, con experiencia limitada, puede considerarse empezar con 20 mg; en la C no se ha estudiado y no se recomienda. No se ajusta por la edad. En niños de 2 a 17 años, 40 mg si pesan 40 kg o más y 20 mg si pesan menos; por debajo de 40 kg, con insuficiencia renal leve o moderada se empieza con 10 mg y se puede subir a 20 mg, y con la hepática leve o moderada puede considerarse empezar con 10 mg (ficha técnica). Por debajo de los 2 años no se han establecido la dosis ni la eficacia. Si una toma se retrasa, se hace ese mismo día sin cambiar las siguientes, y no se toma una dosis adicional por un olvido ni por un vómito. El bosentán reduce la exposición al tadalafilo un 42 %, y la ficha técnica indica que su eficacia en pacientes que ya toman bosentán no se ha demostrado de forma concluyente.

¿Se pueden tomar 40 mg de tadalafilo?

Sí, en la hipertensión arterial pulmonar: es la dosis autorizada, dos comprimidos de 20 mg tomados juntos una vez al día, y en el estudio PHIRST fue la única que alcanzó la significación estadística prevista. La dosis de 20 mg se usa para empezar en la insuficiencia renal leve o moderada, puede considerarse para empezar en la hepática leve o moderada y es la de los niños de menos de 40 kg, que con insuficiencia renal o hepática leve o moderada empiezan con 10 mg. En la disfunción eréctil la pauta es otra: 10 mg antes de la actividad sexual, que pueden subirse a 20 mg, con una toma al día como máximo, o 5 mg diarios; 40 mg no forma parte de esa pauta. Entre 20 y 40 mg la exposición aumenta menos que proporcionalmente. Sobre la sobredosis, la ficha técnica recoge dosis únicas de hasta 500 mg en voluntarios sanos y dosis diarias de hasta 100 mg en pacientes con disfunción eréctil, con efectos adversos similares a los de dosis más bajas; el tratamiento es de soporte, y la hemodiálisis apenas lo elimina.

¿Para qué sirven el tadalafilo de 5 mg y el de 20 mg?

El de 5 mg se toma una vez al día, aproximadamente a la misma hora, en dos situaciones: la disfunción eréctil de quien prevé una actividad sexual frecuente (al menos dos veces por semana), en la que la ficha técnica permite bajar a 2,5 mg si no se tolera, aunque en España no hay comprimidos de 2,5 mg comercializados; y los síntomas de la hiperplasia benigna de próstata, también cuando coexiste con disfunción eréctil. En cuatro estudios de 12 semanas con más de 1.500 pacientes con hiperplasia benigna de próstata, la puntuación internacional de síntomas prostáticos mejoró entre 4,8 y 6,3 puntos, frente a 2,2-4,2 con placebo, según su ficha técnica. Los comprimidos de 20 mg tienen dos usos: en la disfunción eréctil, a demanda (10 mg de inicio, hasta 20 mg, una vez al día como máximo), y en la hipertensión arterial pulmonar, dos comprimidos juntos una vez al día. Las presentaciones de 20 mg autorizadas para la hipertensión pulmonar son de uso hospitalario, y las de la disfunción eréctil se dispensan con receta en la farmacia.

¿Cuál es el mecanismo de acción del tadalafilo?

Es un inhibidor potente, selectivo y reversible de la fosfodiesterasa tipo 5, la enzima que degrada el GMP cíclico. El óxido nítrico del endotelio activa la guanilato ciclasa soluble del músculo liso, que produce GMP cíclico, y el GMP cíclico relaja la fibra muscular; al impedir su degradación, el tadalafilo prolonga ese efecto y produce vasodilatación. La fosfodiesterasa 5 es la predominante en la vasculatura pulmonar, y en la hipertensión arterial pulmonar la liberación de óxido nítrico por el endotelio está alterada; el resultado es la relajación del músculo liso pulmonar y la vasodilatación del lecho pulmonar. Según su ficha técnica, es más de 10.000 veces más potente sobre la fosfodiesterasa 5 que sobre las fosfodiesterasas 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9 y 10 —la 3 interviene en la contractilidad cardiaca— y unas 700 veces más que sobre la 6, la de la retina: los cambios en la percepción del color fueron raros (<0,1 %). Su semivida en individuos sanos es de 16 horas según la ficha técnica de hipertensión pulmonar y de 17,5 horas según la de disfunción eréctil; el estado estacionario se alcanza en 5 días, y eso permite una sola toma al día.

¿El tadalafilo sube o baja la presión arterial?

La baja de forma ligera y transitoria. Según su ficha técnica, en sujetos sanos, 20 mg de tadalafilo no produjeron diferencias significativas frente a placebo: el descenso máximo medio fue de 1,6/0,8 mmHg en decúbito y de 0,2/4,6 mmHg de pie, sin cambios significativos de la frecuencia cardiaca. En pacientes que toman varios antihipertensivos, el descenso fue mayor cuanto peor controlada estaba la presión, aunque la mayoría no tuvo síntomas de hipotensión. El descenso puede ser relevante con alfabloqueantes —con doxazosina aumenta de forma significativa, dura al menos 12 horas y puede causar síncope—, con depleción de volumen, obstrucción grave al tracto de salida del ventrículo izquierdo o hipotensión autonómica, y sobre todo con nitratos o riociguat, con los que está contraindicado. Las fichas técnicas recogen la hipertensión como reacción adversa poco frecuente (entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada 100 pacientes).

¿Puede tomar tadalafilo un paciente hipertenso?

Sí, si la hipertensión está controlada. En la disfunción eréctil, la ficha técnica lo contraindica con hipertensión no controlada, igual que con hipotensión (<90/50 mmHg), infarto en los 90 días previos, angina inestable o angina durante la actividad sexual, insuficiencia cardiaca (falla cardiaca) de clase II o superior de la NYHA en los 6 meses previos, arritmias no controladas, ictus en los 6 meses previos y cuando la actividad sexual está desaconsejada; en la hipertensión pulmonar, la hipertensión no controlada no figura como contraindicación, pero su uso no se recomienda por falta de datos. Con las clases de antihipertensivos estudiadas —amlodipino, enalapril, metoprolol, una tiazida y los ARA II, solos o combinados— no hubo interacción clínicamente significativa, y en los estudios de fase 3 los efectos adversos no difirieron entre quienes tomaban antihipertensivos y quienes no. Al empezar una pauta diaria, la ficha técnica pide valorar si hay que ajustar el antihipertensivo. La combinación con doxazosina no se recomienda, y con los demás alfabloqueantes se empieza por la dosis más baja, sobre todo en personas mayores. Con cualquier nitrato está contraindicado.

¿Por qué no se puede combinar con nitratos ni con riociguat?

Porque actúan sobre la misma vía y la suma produce hipotensión. Los nitratos aportan óxido nítrico y el riociguat estimula directamente la guanilato ciclasa soluble: los dos aumentan la producción de GMP cíclico, y el tadalafilo impide su degradación. La ficha técnica contraindica cualquier forma de nitrato orgánico, incluida la nitroglicerina sublingual de rescate (la de la combinación con macitentán nombra también la isosorbida y el nitrito de amilo), y el riociguat, que en los estudios clínicos aumentó los efectos hipotensores sin indicios de efecto clínico favorable. Por la semivida larga del tadalafilo, la interacción con los nitratos duró más de 24 horas y dejó de detectarse a las 48 horas de la última dosis. En urgencias, ante un dolor torácico, hay que preguntar por la toma de un inhibidor de la fosfodiesterasa 5: si un nitrato es imprescindible en una situación que pone en riesgo la vida, la ficha técnica de disfunción eréctil pide esperar 48 horas desde la última dosis de tadalafilo y darlo con supervisión médica y monitorización hemodinámica. Para pasar de tadalafilo a riociguat, la ficha técnica del riociguat pide suspender el tadalafilo al menos 48 horas antes (72 horas en niños).

¿Tadalafilo o sildenafilo? ¿En qué se diferencian?

Los dos inhiben la fosfodiesterasa 5 y tienen la indicación de la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III. El tadalafilo se toma una vez al día (40 mg) y el sildenafilo tres veces al día (20 mg), por su semivida: 16-17,5 horas frente a 3-5 horas, según sus fichas técnicas. La diferencia que recoge la guía ESC/ERS 2022 está en la combinación inicial con un antagonista de la endotelina: ambrisentán más tadalafilo y macitentán más tadalafilo tienen clase I con nivel de evidencia B propio, y las combinaciones con sildenafilo, clase IIa, nivel B. En monoterapia inicial, en el paciente con comorbilidades cardiopulmonares, cualquiera de los dos es una opción (clase IIa, nivel C). El sildenafilo es el único de los dos con presentación intravenosa y con un estudio añadido al epoprostenol (PACES), y está autorizado desde 1 año de edad; el tadalafilo, desde los 2 años. En la insuficiencia renal, el tadalafilo empieza con 20 mg en la leve o moderada y no se recomienda en la grave; el sildenafilo no necesita ajuste inicial. Con los inhibidores potentes del CYP3A4, como el ketoconazol o el ritonavir, y en la insuficiencia hepática grave, el sildenafilo está contraindicado y el tadalafilo no se recomienda, según sus fichas técnicas. Con los nitratos, la interacción del tadalafilo dura más de 24 horas y deja de detectarse a las 48; la ficha técnica del sildenafilo contraindica los nitratos y los donadores de óxido nítrico sin fijar un intervalo. No se toman juntos: las dos fichas técnicas desaconsejan asociarlos a otro inhibidor de la fosfodiesterasa 5. En el estudio pivotal del sildenafilo en monoterapia (SUPER-1), el empeoramiento clínico no difirió del placebo; en el del tadalafilo (PHIRST), su incidencia bajó del 16 % al 5 %. La dosis, las interacciones y las presentaciones del sildenafilo están en la ficha de sildenafilo de CardioTeca.

¿Qué efectos secundarios tiene el tadalafilo a largo plazo?

Los mismos que al principio, que tienden a disminuir. En la hipertensión pulmonar, las reacciones adversas notificadas en al menos el 10 % de los pacientes con 40 mg fueron cefalea, náuseas, dolor de espalda, dispepsia, rubor, mialgia, nasofaringitis y dolor en las extremidades, transitorias y en general leves o moderadas; la cefalea aparece al comienzo y disminuye con el tiempo aunque se siga el tratamiento. En la extensión de 52 semanas del estudio PHIRST (PHIRST-2, 357 pacientes), el perfil de seguridad fue similar al de las primeras 16 semanas, y en la extensión recogida en la ficha técnica la supervivencia al año fue del 96,4 %. Con el uso diario en la disfunción eréctil, la mayoría de las cefaleas aparecen en los primeros 10 a 30 días, y se ha descrito un ligero aumento de alteraciones del electrocardiograma (EKG), sobre todo bradicardia sinusal, que en su mayoría no se asociaron a reacciones adversas. En varones, dos de tres estudios de 6 a 9 meses con 10 o 20 mg diarios mostraron descensos del recuento y de la concentración de esperma sin relevancia clínica aparente. Tres avisos para el paciente: suspenderlo y consultar ante una pérdida brusca de visión (neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, cuyo riesgo aumenta según datos observacionales en varones con disfunción eréctil) o de audición, y acudir al médico ante una erección de 4 horas o más.

¿Se combina el tadalafilo con macitentán o ambrisentán? ¿Existe en un solo comprimido?

Sí. La guía ESC/ERS 2022 da clase I, nivel B, a la combinación inicial de ambrisentán más tadalafilo y a la de macitentán más tadalafilo en el paciente de riesgo bajo o intermedio sin comorbilidades cardiopulmonares. En el estudio AMBITION, ambrisentán más tadalafilo desde el inicio redujo el fracaso clínico a la mitad frente a la monoterapia agrupada (HR 0,50) y las hospitalizaciones por HAP un 63 % (HR 0,37); el edema periférico, la cefalea, la congestión nasal y la anemia fueron más frecuentes con la combinación. Con macitentán más tadalafilo, la resistencia vascular pulmonar bajó un 47 % en el estudio OPTIMA y un 52 % en el estudio TRITON. En España está autorizada y comercializada la combinación de macitentán y tadalafilo en un solo comprimido (10 mg/20 mg y 10 mg/40 mg), de uso hospitalario, como tratamiento sustitutivo en adultos en clase funcional II-III que ya toman los dos por separado. Según su ficha técnica, está contraindicada en el embarazo, en la mujer en edad fértil que no usa un método anticonceptivo fiable, en la lactancia, en la insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C) y con aminotransferasas por encima de 3 veces el valor máximo normal; pide descartar el embarazo antes de empezar, hacer pruebas de embarazo cada mes, controlar la ALT y la AST cada mes y medir la hemoglobina antes de empezar, y no se recomienda en la insuficiencia renal grave ni en diálisis. En la parte doble ciego del estudio A DUE hubo 4 casos de insuficiencia cardiaca en el mes siguiente al inicio, en mayores de 65 años sin tratamiento previo de la HAP (ficha técnica). En ese estudio (187 pacientes), esa combinación redujo la resistencia vascular pulmonar a las 16 semanas un 29 % más que el macitentán y un 28 % más que el tadalafilo, con más abandonos por efectos adversos, más efectos adversos graves y más anemia, hipotensión y edema. Con el bosentán, la exposición al tadalafilo baja un 42 %.

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El tadalafilo es el inhibidor de la fosfodiesterasa 5 de una sola toma al día en la hipertensión arterial pulmonar. Esta ficha práctica de 2026 resume qué es y para qué sirve el tadalafil o tadalafilo, la dosis de 40 mg y sus ajustes en la insuficiencia renal y hepática y en los niños, para qué sirven los comprimidos de 5 y 20 mg, su mecanismo de acción como vasodilatador, si sube o baja la presión arterial, qué debe saberse en el paciente hipertenso, por qué no se combina con nitratos ni con riociguat, las diferencias entre tadalafilo y sildenafilo, los efectos secundarios a largo plazo, la combinación con macitentán o ambrisentán, también en un solo comprimido, y lo que dice la guía ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar.