Las complicaciones que ocurren en el contexto de los procedimientos coronarios percutáneos y que requieren cirugía tienen una alta mortalidad operatoria y a largo plazo.

Las complicaciones que ocurren tras el intervencionismo coronario percutáneo son en la mayoría de las ocasiones solucionados en el laboratorio de Hemodinámica.

Una de las complicaciones más perjudiciales es la perforación coronaria, que suele ocurrir en el 0,1 %- 3%. Se clasifica en 3 grados, siendo la de tercer grado la de mayor mortalidad, incluso la de grados menores pueden presentar mal pronóstico. Se reporta que entre el 16% a 34% de los casos requieren cirugía o revascularización percutánea.

Otras complicaciones son:

  • La disección aórtica tipo A por una disección coronaria,
  • La oclusión coronaria producida por un stent dislocado.
  • La disección coronaria o trombo coronario producto de la ruptura de una guía.
  • La combinación de estas.

Todas estas complicaciones se presentan en el paciente como infarto agudo de miocardio y aparte de la cirugía emergente requiere un manejo intensivo de calidad. Estas complicaciones son cada vez menos frecuentes y dado que existe poca información en la literatura sobre todo en cuanto al pronóstico a largo plazo, los autores deciden realizar el presente estudio.

El estudio se realizó en el Centro del Corazón de Leipzig, Alemania que realizó 161.200 procedimientos diagnósticos y terapéuticos entre enero de 1999 a julio del 2015 y se presentaron 133 (0,08%) casos que tuvieron complicaciones que requirieron cirugía emergente. Además, se sumaron 35 pacientes transferidos de otros centros. Siendo en total 168 casos.

Los objetivos primarios fueron determinar la mortalidad hospitalaria que fue definida como la mortalidad durante la estancia hospitalaria y los 30 días siguientes a la cirugía. Los objetivos secundarios fueron determinar la supervivencia a largo plazo y la ausencia de complicaciones cardiacas mayores y evento cerebrovascular en el que se incluye el infarto de miocardio, el ictus y la nueva revascularización. El periodo de seguimiento fue de octubre del 2017 a marzo del 2018 y se perdió el seguimiento a 17 pacientes.

La mayoría de los pacientes fueron varones (64,3%), la edad media fue de 68,5+/-10,2, los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión (94%) y la dislipemia (61,9%). 44% de los pacientes tenían enfermedad de 3 vasos y exclusivamente de la descendente anterior el 18,4%.

En un tercio de los casos se realizó el cateterismo por infarto de miocardio y la gran mayoría con elevación del ST. La presentación clínica fue como shock cardiogénico en el 50% de los casos, 38,7 % de los pacientes requerían altas dosis de vasopresores. El 3,5% de los casos requerían el implante de ECMO y el 11,3% de balón de contrapulsación intraaórtico.

La mayoría de los pacientes se trataba al menos con 1 anticoagulante y un antiagregante. El tiempo medio de inicio de la cirugía, contando desde el inicio del cateterismo fue de 160 +/-102 minutos (los casos propios) y los casos de otros hospitales fue de 306+/-111 minutos

La complicación más frecuente fue la disección, seguido de la oclusión y la perforación. 1/3 de los pacientes tenían lesiones mixtas. Las complicaciones se presentaron en la mayoría de los casos en las oclusiones crónicas (73 pacientes), revascularización de estenosis sobre lesiones bifurcadas (14 pacientes). La lesión coronaria se presentó sobre todo con la guía (46 pacientes) o al implantar el stent (47 pacientes). La descendente anterior fue la arteria afectada con más frecuencia (65 pacientes). El taponamiento cardiaco se presentó en el 15,5% de los casos.

En la gran mayoría se realizó revascularización quirúrgica, se actuó sobre la descendente anterior en la mayoría de los casos y se utilizó injerto de mamaria interna (78%). La cirugía se realizó con circulación extracorpórea en el 65.5% de los casos y en el 1.4% de los casos se pasó de cirugía sin bomba a cirugía con circulación extracorpórea. En el 90% de los casos la revascularización fue completa. La esternotomía exploratoria con drenaje del taponamiento fue necesario en 19 pacientes y en 12 pacientes requirió reparación de la pared miocárdica. 13 pacientes requirieron reemplazo de la aorta ascendente que pudo o no estar asociado a reparación del arco aórtico. 2 pacientes requirieron reemplazo de la válvula aortica y 1 requirió reemplazo de la válvula mitral.

35 pacientes fallecieron en el postoperatorio temprano, 29 de ellos de causa cardiológica. 32 % de los pacientes presentaron síndrome de bajo gasto cardiaco que requirieron implante de Balón de contrapulsación y/o ECMO venoarterial post operatorio. En el análisis estadístico multivariable se encontró que el estado crítico preoperatorio fue un factor independiente de mortalidad operatoria y la fracción de eyección conservada previa a la complicación un factor protector.

33 pacientes murieron durante el seguimiento. La supervivencia total al año, 5 años, 10 años y 12 años fue de 71,8%+/-4%, 63,9%+/-4%, 49,6%+/-5% y 44,6% +/-6% respectivamente. Excluyendo la mortalidad operatoria la supervivencia fue de 89,8%+/-3%, 79%+/-4%, 64%+/-6% y 60%+/-6% respectivamente. La ausencia de eventos cardiacos y cerebrovasculares se presentó en el 71,3%+/-%4, 59,7%+/-4%, 41,7%+/-5% y 35,8%+/-5% respectivamente. El análisis multivariable revelo que si incluíamos todos los pacientes los factores independientes de mortalidad a largo plazo eran el estado crítico preoperatorio y la oclusión coronaria durante la intervención percutánea y sí solos se incluía los sobrevivientes se objetivó que el ictus perioperatorio y la oclusión coronaria durante la intervención percutánea como factores independientes de mortalidad a largo plazo. La fracción de eyección conservada previa a la complicación era un factor protector de mortalidad a largo plazo.

Existen pocos trabajos que determinen el pronóstico a corto y largo plazo de las complicaciones del intervencionismo coronario percutáneo que requieran cirugía cardiaca. Todos coinciden que estas complicaciones, cuando se presentan, han ido disminuyendo en frecuencia. Las razones de esta escasa frecuencia obedecen a diversos factores:

  • La presencia de material más sofisticado en los laboratorios de hemodinámica, en comparación con el material de años anteriores.
  • La experiencia acumulada en los centros con gran volumen de procedimientos.

En el presente estudio se encuentra que la disección coronaria fue la complicación más frecuente que requirió cirugía, cuando en estudio más antiguos se describe a la trombosis o pérdida del stent. Cerca al 50% de los pacientes presentan shock cardiogénico que en comparación con estudios más antiguas se podría explicar por la mayor edad de los pacientes y la afectación multivaso en la mayoría de ellos.

En el estudio se resalta una alta mortalidad operatoria, lo cual se podría explicar por qué en el estudio no solo se incluían las complicaciones coronarias si no también las complicaciones aorticas, además las lesiones coronarias aparte de ser oclusiones completas se asociaban a otras lesiones y otra cosa a destacar era el estado crítico de los pacientes producto de la complicación.

Una de las cosas a destacar el estudio es la supervivencia a largo plazo, ya que no se describen en otros estudios, resaltar que es evidente que la mayor mortalidad se presenta en el periodo operatorio, dada el estado crítico de estos pacientes y que se describe como factor predictor independiente de mortalidad junto a la oclusión coronaria. A su vez se describe el ictus preoperatorio como factor predictor independiente de mortalidad a largo plazo, lo que se podría explicar al mal estado hemodinámico durante la complicación.

Las limitaciones del estudio son:

  • Es un estudio descriptivo y retrospectivo.
  • Sesgo de selección.
  • Muestra pequeña.

En el estudio se nos presenta un tema poco estudiado y de mucho interés actualmente ya que, si bien son casos cada vez menos frecuentes por las razones descritas, cuando se presentan tienen una alta mortalidad, lo que habría que valorar es si esta mortalidad podría reducirse con todas las medidas de soporte que existen actualmente. (soporte circulatorio mecánico y/o asistencias ventriculares) que, si bien las utilizaron, pero en pocos casos previo a la cirugía.

Como conclusión se establece que las complicaciones ocurridas durante el intervencionismo coronario percutáneo y que requieren cirugía cardiaca presenta una alta mortalidad perioperatoria y a largo plazo. Los pacientes que presenta oclusión coronaria tienen un peor pronóstico a largo plazo. el estado crítico preoperatorio está asociado con la mortalidad postoperatoria precoz y tardía y que se demuestra que aquellos pacientes que sobrevivían en la etapa hospitalaria tenían un mejor pronostico a largo plazo.


Referencias:

  1. J Am Heart Assoc. Early and Long-Term Outcomes in Patients Undergoing Cardiac Surgery Following Iatrogenic Injuries During Percutaneous Coronary Intervention.

Comentario del Dr. Elvis Amao Ruiz

Dr. Elvis Amao Ruiz

Licenciado en Medicina por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Médico Especialista en Medicina Interna. Médico Residente del 5to año de Cardiología en el Hospital Clínico de Valladolid. Estancia en la Unidad de Trasplante Cardiaco y Soporte Circulatorio Mecánico del Hospital Royal Brompton and Harefield del Reino Unido y en la Unidad de Cuidados Críticos Cardiotorácicos del Hospital del Whithensahawe. Manchester en el Reino Unido.

Con la colaboración de BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA, SA.

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