Insuficiencia mitral funcional tras un infarto sin elevación del ST: implicaciones pronósticas, anatómicas y de ritmo
La insuficiencia mitral se ha considerado un factor de riesgo independiente en diversas situaciones (insuficiencia cardiaca, previa al infarto, en infartos con elevación del ST, sin q, etc…). Recientemente, analizamos su influencia a largo plazo en el contexto de un primer infarto sin elevación del ST.
El estudio, recientemente publicado en la revista Heart, trata de evaluar la relación entre la insuficiencia mitral funcional después de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y el pronóstico a largo plazo, el remodelado ventricular y el desarrollo evolutivo de fibrilación auricular. Con un diseño de estudio de cohortes realizado en un centro de referencia terciario, se analizaron prospectivamente 237 pacientes consecutivos dados de alta en clase funcional I-II de la NYHA (New York Heart Association), tras un primer episodio de SCASEST. La mayor parte, el 74%, fueron hombres, con una edad promedio de 66,1 años. Los pacientes tras el alta fueron seguidos clínica y ecocardiográficamente a largo plazo (mediana de seguimiento clínico de 6,95 años). Resumiendo los resultados, se detectó en el ecocardiograma inicial la presencia de insuficiencia mitral funcional (de cualquier grado) en 95 casos (40,1% de los casos). Dicha valvulopatía se constituyó, desde el punto de vista clínico como un factor de riesgo independiente. Así, se estimó su influencia negativa para el desarrollo de insuficiencia cardíaca y el combinado de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (por grado MR, HRIC 1,71; IC 95%: 1,138 a 2,588; p = 0,01; HRMACE 1,49; IC al 95%: 1,158 a 1,921; p = 0,002 95%). Desde el punto de vista de la arquitectura ventricular, también se observó la negativa influencia de la insuficiencia mitral funcional en el remodelado ventricular, apreciándose un incremento patente en los diámetros ventriculares izquierdos diastólicos (según grado de insuficiencia mitral funcional; grado I: 12,7 ± 40,7; grado II: 26,8 ± 12,4; grado III: 46,3 ± 50,9 ml, p = 0,01) y sistólicos (grado I: 10,4 ± 37,3; grado II: 10,12 ± 12,7; grado III: 36,8 ± 46,0 ml, p = 0.02). Los volúmenes ventriculares también fueron mayores al final del seguimiento en pacientes con insuficiencia mitral funcional, en proporción con el grado inicial de dicha valvulopatía. En el análisis de ritmo (que abarcó 126 pacientes, tras excluir de la cohorte global a aquellos con cualquier antecedente de fibrilación auricular en el ingreso índice) durante el seguimiento, el 11,4% de los pacientes con insuficiencia mitral funcional grado I, el 14,3% con el grado II y 75% con grado III acabaron desarrollado fibrilación auricular, mientras que sólo se objetivó esta arritmia en el 5,1% de aquellos enfermos que en el ingreso no tuvieron insuficiencia mitral funcional (grado 0), p <0,001. Como conclusión, además de señalar que la insuficiencia mitral funcional es frecuente tras un SCASEST, destacamos que tanto su presencia como un mayor grado de la misma confieren un peor pronóstico a largo plazo después de un primer SCASEST, independientemente de otros factores de riesgo (como la diabetes, por ejemplo). Esto podría explicarse en parte por el aumento del remodelado ventricular negativo y una mayor incidencia de fibrilación auricular, que se aprecia en los pacientes con insuficiencia mitral funcional, con la comorbilidad que asocian. El trabajo trata de esbozar un explicación de porqué incluso grados leves o moderados de insuficiencia mitral funcional confieren un peor pronóstico. Sin ser un ensayo clínico o de intervención, con las precauciones que ello sugiere, y ajustándonos al contexto de cardiopatía isquémica en el que se engloba, los datos de este estudio de cohortes apuntan al hecho de que la miocardiopatía presente en los enfermos analizados, y que puede exteriorizarse como insuficiencia mitral funcional, se relaciona con un mayor remodelado ventricular (dilatación, alteración de la esfericidad ventricular), más fibrilación auricular y viceversa (algo como la “pescadilla que se muerde la cola”). Todo ello, ya da buenas pistas de porque los enfermos con insuficiencia mitral funcional evolucionan claramente peor. La lectura final: probablemente ningún grado de insuficiencia mitral funcional en un enfermo isquémico deba considerarse como algo benigno.
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