Documento de consenso: uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con enfermedad cardiovascular y tratamiento antitrombótico
Documento de consenso y revisión sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con tratamiento antitrombótico. Especialmente, se enfatizan las últimas evidencias acerca de las interacciones entre clopidogrel, omeprazol y la necesidad de terapia gastroprotectora.
Es bien conocido que las guías de práctica clínica recomiendan la adición de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en pacientes tratados con doble terapia antiagregante, particularmente en aquellos pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal o úlcera péptica. Pero últimamente se han publicado muchos trabajos que han alertado de la interacción de estos fármacos entre sí. Este documento recientemente publicado en European Heart Journal revisa detenidamente el estado actual y las evidencias de la interacción entre fármacos IBPs y tratamiento antitrombótico. Varios mecanismos pueden explicar por qué la co-administración de IBPs puede reducir los beneficios cardiovasculares de la terapia antitrombótica. El más importante de estos es la interacción con enzimas hepáticas clave en el metabolismo de ambas drogas, como la CYP2C19, principal enzima responsable de la conversión de clopidogrel en su metabolito activo. Otro mecanismo importante está relacionado con la disminución de eficacia de la aspirina y otras drogas cuya absorción depende del pH gástrico. Interesantemente, este último mecanismo presenta un efecto de clase, ya que todos los IBPs afectan al pH gástrico de manera similar. El documento también revisa los resultados de añadir un IBP para reducir las complicaciones gastrointestinales, lo cual puede realmente mejorar el riesgo cardiovascular al optimizar el cumplimiento terapéutico (la discontinuación a corto plazo del tratamiento antiagregante tiene ominosas consecuencias). Aunque todos los IBP son metabolizados por enzimas hepáticas del grupo CYP, existen algunas variaciones en el potencial de interacción según los diferentes IBPs. De hecho, omeprazol es el que más altera el potencial metabólico a nivel de las enzimas CYP, siendo menor con otros IBPs como pantoprazol. Las interacciones potenciales entre clopidogrel y los IBPs son todavía controvertidas, con datos contradictorios entre los hallazgos clínicos y los estudios de función plaquetaria. Existen resultados farmacodinámicos, pero no clínicos, que apoyan el uso de los nuevos IBPs como pantoprazol, en lugar de omeprazol. Por otro lado, también existen interacciones entre IBPs y anticoagulantes anti-vitamina K (acenocumarol, warfarina). De hecho, su adición puede incrementar los niveles de INR y, por consiguiente, el riesgo hemorrágico. Este hecho se ha relacionado con una facilitación en la absorción gástrica de warfarina. Así, los pacientes tratados con IBPs y anti-vitamina K deben ser monitorizados más frecuentemente. Todavía no existen evidencias de interacciones entre IBPs y los nuevos anticoagulantes orales. En resumen, se trata de un documento que revisa detalladamente y de forma práctica el uso de los IBPs en pacientes con enfermedad cardiovascular y que puede ser muy útil para el médico general y el cardiólogo clínico, que se enfrenta continuamente a este dilema.
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