El cribado cardiológico deportivo en distintos niveles y grupos de edad

En este trabajo hemos realizado un resumen de nuestro artículo acerca del cribado preparticipativo (CP) en deportistas recreativos, competitivos y de alto nivel en diferentes grupos de edad. ¹

El cribado preparticipativo (CP) tiene como objetivo identificar a los deportistas con afecciones cardiacas en las que la práctica de ejercicio de alta intensidad puede actuar como desencadenante de muerte súbita cardiaca (MSC). Aunque no existe clara evidencia de la mejoría pronóstica con el CP, la mayoría de las sociedades deportivas apoyan su uso, pero sin llegar a establecer cuáles deben ser los componentes básicos del mismo.

En esta revisión se clasifican a los deportistas en tres grupos según la edad y el nivel competitivo:

1. Deportistas jóvenes (<35 años) federados o que practican deporte competitivo no de élite. En este grupo la MSC constituye el 10% de mortalidad tras el primer año de vida, sobre todo por miocardiopatías, anomalías del origen coronario y canalopatías.
2. Deportistas máster (≥35 años) que practican ejercicio de forma habitual o participan en deportes de competición no de élite. El riesgo de MSC en este grupo es mayor por aumento de la incidencia de enfermedad coronaria aterosclerótica (ECA), que ocasiona el 80% de los casos.
3. Deportistas de alto nivel (DAN), élite o profesionales, definidos como tal por resolución del organismo estatal correspondiente.

En cualquier deportista de competición se recomienda realizar un CP básico, cuyos componentes son:

• Historia clínica. Incluye una anamnesis detallada sobre:
  • Antecedentes familiares de muerte súbita o enfermedad coronaria aterosclerótica (ECA) a edad temprana, así como enfermedades hereditarias.
  • Alteraciones de la salud en el nacimiento o primeros años de vida.
  • Factores de riesgo cardiovascular (RCV). Recomendable utilizar escalas de valoración del riesgo de ECA a 10 años, especialmente en >35 años.
  • Síntomas de alarma: dolor torácico, disnea o fatiga inapropiadas, disminución del rendimiento, palpitaciones o pulso irregular, síncopes…
  • Historia deportiva: características y ambiente donde se práctica la actividad, descanso, nutrición, uso de suplementos o consumo de sustancias.
• Exploración física: se deben realizar medidas antropométricas, identificar signos de enfermedad CV (soplos, pulsos asimétricos…) y estigmas sindrómicos.
• Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: el uso del ECG aumenta la sensibilidad de detección de miocardiopatías y canalopatías hasta 10 veces en los adultos entre 18-35 años. Sin embargo, la especificidad es limitada, sobre todo en <12 años, donde la evidencia es escasa. En >35 años puede ser útil, en algunos caos para identificar signos de ECA o arritmias, aunque una reducida rentabilidad es lo esperable.

Este CP debe ser realizado por parte de personal sanitario entrenado, iniciándose de forma general a partir de los 12 años, aunque se puede considerar en <12 años si tienen factores personales, familiares o deportivos que incrementen el riesgo. No existe una recomendación definida en cuanto a la periodicidad del CP, siendo lo más aceptado la adaptación en función del riesgo de cada deportista. En los menores de 35 años se realizará mínimo cada 2 años y en los DAN anualmente.

El CP ampliado con otras pruebas complementarias se individualiza en función de los hallazgos de la valoración inicial, la edad y el nivel competitivo.

• Jóvenes (<35 años) federados o que practican deporte competitivo no de élite

El ecocardiograma transtorácico (ETT) es la prueba de primera línea por ser capaz de identificar cardiopatía estructural no detectable por ECG. Aunque no se recomienda de forma general, se estima conveniente su realización al inicio de la práctica deportiva según los hallazgos del CP básico. Parece indicada su práctica rutinaria entre 12-18 años, cuando comienza la expresión fenotípica de las miocardiopatías, que son la principal causa de MSC a esta edad.  

Independientemente de la edad, se deben considerar otras pruebas complementarias en función de la sospecha clínica, como una prueba de esfuerzo en caso de preexcitación, una prueba de flecainida ante un patrón de Brugada o una resonancia magnética cardiaca (RMC) en aortopatías familiares.

• Deportistas máster (≥35 años)

En este grupo el CP va dirigido a estratificar el RCV, al ser la ECA la principal causa de MSC. Sin embargo, por este mismo motivo no está clara la efectividad del CP, al presentarse un porcentaje alto de los casos como eventos agudos no susceptibles de ser identificados.

Si se identifica un RCV alto o muy alto, historia familiar significativa o hallazgos limítrofes en la valoración inicial en deportistas que quieran practicar ejercicio de alta intensidad (>70% VO2máx o 75% de la frecuencia cardiaca máxima) es necesario realizar al menos una prueba de segunda línea.

La ergometría está en desuso por su bajo valor predictivo positivo, prefiriéndose la ergoespirometría al tener mayor precisión diagnóstica y predictiva para la isquemia miocárdica, evidenciándose de forma precoz alteraciones en el consumo y pulso de oxígeno.

Otras pruebas con menor evidencia en estratificación del riesgo de cardiopatías relacionadas con MSC son el ETT y el TC cardiaco, destacando la cuantificación de calcio coronario, útil para reclasificar el RCV en casos limítrofes y la angiografía coronaria para valorar deportistas asintomáticos con alto o muy alto RCV.

Los nuevos dispositivos digitales de detección del ritmo cardiaco por fotopletismografía posibilitan el diagnóstico de fibrilación o flutter auricular, las arritmias más frecuentes en el deportista. Sin embargo, no existe evidencia actual en el contexto del deportista asintomático.

• Deportistas de alto nivel, de élite o profesionales

En este grupo es importante diferenciar las adaptaciones fisiológicas del corazón al ejercicio (corazón del deportista) de las formas iniciales de manifestación de las cardiopatías.

En cada país existen diferencias en cuanto a la regulación de los reconocimientos médicos de los DAN. En España, el Consejo Superior de Deportes publica cada año la lista de DAN, que deben hacer el seguimiento médico-deportivo en el Centro de Medicina del Deporte, regulado por la ley y con variaciones en las pruebas a realizar y la periodicidad según el contrato con sus entidades deportivas.

Además del CP básico y una analítica completa, se debe realizar un ETT y una ergoespirometría máxima. De esta forma no solo se valora la salud, descartando cardiopatías silentes, si no que se valora también el rendimiento, viendo la adaptación cardiaca al entrenamiento en función de la disciplina practicada.

En casos determinados (bradicardia <40 lpm, alteraciones en ECG o ETT, extrasístoles frecuentes o arritmias en ergometría, palpitaciones, síncope o presíncope) se recomienda realizar un Holter, que debe incluir al menos una sesión de entrenamiento.

Otras pruebas no rutinarias son la RMC y el TC coronario, que se pueden valorar en deportistas con síntomas, ECG anormal o historia familiar. Es preciso tener precaución con hallazgos inespecíficos que se han identificado en algunos deportistas bien entrenados, como dilatación de cavidades cardiacas o realces de pequeño tamaño, siendo su relevancia pronóstica no significativa.

Finalmente se emite un informe cardiológico en el que se indica la aptitud del deportista y la necesidad de reevaluación periódica, con toma de decisiones consensuada y reconocimiento de riesgos por todas las partes implicadas.

Conclusiones:

En esta revisión, como conclusiones, se estima que el objetivo del CP es detectar cardiopatías que puedan desembocar en una MSC, siendo su efectividad dependiente de su capacidad para identificar aquellos deportistas en riesgo. El CP permitiría, además, promover hábitos saludables, prevenir conductas de riesgo y educar sobre prevención y abordaje de situaciones de MSC. Asimismo, en el manuscrito se hace hincapié en la necesidad de implementar un plan de actuación urgente para asistir los episodios cardiovasculares graves no predecibles con los CP, con educación de los deportistas y su entorno, disponibilidad de desfibriladores externos semiautomáticos, políticas de salud pública e investigación sobre la MSC.