Betabloqueantes y cirugía: indicación controvertida sin contar con el fiasco DECREASE

El debate sobre el uso perioperatorio de los betabloqueantes en el contexto de cirugía no cardiaca vuelve a abrirse con fuerza una vez más con la publicación de un reciente meta-análisis que sugiere que su uso podría aumentar el riesgo de muerte.

En un nuevo análisis, y que excluyó ensayos clínicos desacreditados por diversos motivos, los investigadores muestran que el tratamiento de los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca con beta bloqueadores presenta como resultado un 27% más de riesgo de mortalidad, diferencia que fue estadísticamente significativa. Del mismo modo, los betabloqueantes perioperatorios también aumentaron el riesgo de accidente cerebrovascular y de hipotensión.

Publicado en línea 31 de julio 2013 en la prestigiosa Heart, los resultados tienden a suscitar más controversia, dado que las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2009 (ESC) asumen que los betabloqueadores son una indicación de clase I (con el ajuste de la dosis en base a la frecuencia cardíaca) en pacientes con enfermedad coronaria establecida o isquemia en la prueba de esfuerzo preoperatoria o en pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo. Serían una indicación de clase IIa en pacientes sometidos a cirugía de riesgo intermedio.

Uno de los autores, el Dr. Francis (Imperial College London, Reino Unido), ha declarado que las guías de la ESC que recomiendan betabloqueantes en pacientes que van a someterse a cirugía cardiaca se basan en análisis que incluyen los datos de los denostados estudios DECREASE. Cuando se incluyen estos ensayos desacreditados en el meta-análisis, el riesgo de mortalidad con betabloqueantes no sale estadísticamente significativo.

Parece ser que entre otras irregularidades los estudios DECREASE, incluyeron un comité de adjudicación ficticio compuesto por un cardiólogo, anestesiólogo y el cirujano, pero las adjudicaciones fueron realizadas por el cirujano solo.

Los eventos clínicos más importantes documentados, incluyendo el infarto de miocardio, no se observaban igual en los registros hospitalarios o informes clínicos de alta. Sin embargo, el artículo nunca se retractó oficialmente y como resultado las directrices europeas han permanecido en su lugar.

Las guías de la ESC, junto con el American College of Cardiology Foundation (ACC) / Asociación Americana del Corazón (AHA) incluyen como el betabloqueante como indicación clase IIa en pacientes sometidos a cirugía vascular, y se basan, en parte, en datos de la evaluación de riesgo cardiaco mediante ecocardiografía (estudios DECREASE I Y IV sobre todo). El principal responsable de ellos, el Dr. Don Poldermans, antes del Erasmus Medical Center, fue más conocido por su trabajo en el uso de betabloqueantes en pacientes de cirugía y publicó el primer documento de DECREASE en 1999 sobre el uso de bisoprolol. También fue autor de estudios posteriores, incluyendo el DISMINUCIÓN IV, que abordó el uso perioperatorio de los betabloqueantes.

Como se ha informado ampliamente por Heartwire y otros medios de comunicación, Poldermans fue despedido por violaciones de integridad académica y dimitió del Comité de la ESC para las Guías de Práctica. Investigaciones posteriores en sus trabajos han puesto en duda la validez de sus resultados, en particular los estudios DECREASE. Para complicar el asunto aún más, Poldermans presidió las directrices 2009 de la ESC para el manejo perioperatorio en la cirugía no cardiaca. Para heartwire, el Dr. Sripal Bangalore (Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York) dijo que el reciente meta-análisis plantea cuestiones importantes sobre la seguridad y eficacia de perioperatorias de los betabloqueantes, especialmente teniendo en cuenta la controversia en torno a las investigaciones del malogrado Poldermans.

Independientemente del fiasco DECREASE, Bangalore dijo que su grupo ya demostró que la relación riesgo / beneficio de compensación del uso de betabloqueadores perioperatorio se volvió desfavorable en 2008 cuando publicaron un meta-análisis en la revista The Lancet. "En nuestro meta-análisis, se encontró que los beneficios, si los hubiere, se debieron a los ensayos con alto riesgo de sesgo, incluyendo el estudio DECREASE ", comentó Bangalore.

Como resultado del mencionado meta-análisis de 2008, la ACC / AHA rebajó las recomendaciones de clase I a IIa, pero es "sorprendente que las guías de la ESC todavía tienen una recomendación de clase I para el uso perioperatorio del betabloqueo", agregó. Bangalore cree que ni ahora ni antes de que las guías de la ESC 2009 se publicaron existía ninguna evidencia sólida para el uso de betabloqueantes en este contexto.

En el más reciente meta-análisis, el de Heart, que cuenta como primera autora con la Dr. Sonia Bouri (Imperial College London), los investigadores incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios de betabloqueantes pautados con anterioridad a la cirugía no cardiaca. Los nueve ensayos, involucraron a 10.529 pacientes, excluidos los famosos DECREASE.

La controversia, que parece justificada, puede cambiar la actitud de más de uno, incluido el que suscribe, sobre el betabloqueo sistemático a todos los pacientes antes de la cirugía. En cualquier caso es de esperar que también puedan cambiar las guías en sus versiones subsiguientes.


Enlaces:

  1. TheHeart.org - Perioperative beta-blocker controversy begins again with new meta-analysis »


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