El beneficio de la doble antiagregación en la revascularización coronaria percutánea está muy bien esclarecido, no obstante, en la revascularización coronaria quirúrgica esta estrategia terapéutica tiene resultados contradictorios respecto a su posible beneficio. El estudio POPular CABG tiene como objetivo analizar el efecto de la doble antiagregación en este escenario.
La cardiopatía isquémica es responsable de hasta un tercio de todas las muertes de sujetos de más de 35 años de edad. El avance en la terapia farmacológica, el mejor control de los factores de riesgo cardiovascular y las técnicas de revascularización coronaria tanto quirúrgica como percutánea han permitido descender las tasas de mortalidad de forma considerable.
La cirugía de revascularización coronaria (CABG) es el tratamiento gold estándar de la cardiopatía isquémica. Proporcionando un beneficio significativo en términos de supervivencia, calidad de vida y eventos cardiovasculares mayores cuando se compara frente a la revascularización percutánea (PCI). Especialmente en pacientes con enfermedad ateroesclerótica del tronco coronario izquierdo (TCI), enfermedad coronaria multivaso extensa, fracción de eyección de ventrículo izquierdo disminuida y diabéticos.
Los documentos de consenso de las sociedades científicas recomiendan el uso de injertos arteriales ya que en base a los grandes estudios observacionales se ha reportado un claro beneficio en términos de morbimortalidad respecto a los injertos de vena safena. Sin embargo, el injerto más utilizado en la revascularización miocárdica en la actualidad sigue siendo la vena safena mayor.
La permeabilidad del injerto es un determinante importante del éxito clínico a largo plazo después de CABG. Los injertos de la vena safena generalmente presentan una permeabilidad inferior en el tiempo frente a los injertos arteriales. Alrededor del 15% al 20% de los injertos venosos se ocluyen durante el primer año posterior a la cirugía y solo el 60% de los injertos venosos son permeables a los 10 años.
La enfermedad del injerto de vena safena se compone de tres procesos: trombosis, hiperplasia intimal y aterosclerosis. Estos procesos, aunque más o menos temporalmente distintos, están entrelazados fisiopatológicamente en la evolución de la enfermedad del injerto venoso.
La extracción quirúrgica de la vena safena mayor da como resultado una pérdida de la continuidad de la vasa vasorum (una red de pequeños vasos sanguíneos que proveen de sangre con su respectivo oxígeno y nutrientes para la túnica adventicia y partes exteriores de la túnica media). Esto provoca hipoxemia de la safena y conduce a la formación de radicales libres, adicionalmente la manipulación del injerto, el corte y sutura de las anastomosis resultan en disfunción endotelial, lo que desencadena una respuesta inflamatoria que conduce a la adhesión de plaquetas y leucocitos que se exacerba con la activación de la cascada de la coagulación extrínseca. Entre el 3% y el 12% de los injertos de vena safena se ocluyen durante el primer mes después de la cirugía, cuyo mecanismo subyacente es la trombosis del injerto.
En la actualidad existe una gran laguna de evidencia en lo que concierne a la doble antiagregación en la CABG. Los resultados de estudios que investigaron el efecto del ácido acetil salicílico (AAS) asociado a un inhibidor de la P2Y12 especialmente clopidogrel han revelado resultados contradictorios sobre el beneficio en la permeabilidad de los injertos venosos. El ensayo clínico DACAB mostró beneficio al asociar ASS y ticagrelor frente a ASS sola.
El POPular CABG es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, en el cual se asignó a 499 pacientes después de la CABG a ticagrelor (90mg cada 12 horas por un año) o placebo asociado a ASS.
El objetivo primario fue evaluar la permeabilidad de los injertos venosos al año de seguimiento, mediante angiotomografía computarizada de las arterias coronarias. El seguimiento se competo en el 89,3% de los pacientes con una media de 371 días (DE 35 días). Se evaluaron en total 954 injertos venosos en los dos grupos. La oclusión ocurrió en 51 injertos venos (10.5%) del grupo de Ticagrelor más ASS y en 43 (9,1%) del grupo placebo más ASS, OR 1,19 (IC 95%, 0,73-2,30) p=0,38. Cuando el análisis se realizó por sujetos y no por injertos los resultados no difirieron.
Como objetivo secundario se evaluó la variable compuesta de: oclusión de los injertos venosos, nueva revascularización sobre un injerto venoso, infarto de miocardio en un territorio revascularizado por un injerto venoso y muerte súbita. Esta variable se produjo en el 14,2 % frente al 11,6 % de los pacientes (OR: 1,22; IC 95%; 0,72-2,05) en los grupos de Ticagrelor frente a placebo respectivamente.
Además se analizó una variable de seguridad para evaluar el riesgo de sangrado que se produjo en el 14,2% frente al 12,4 % de los pacientes sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos.
Las características clínicas, angiografíacas y técnica quirúrgica de los pacientes fueron comparables en amos grupos. La edad media fue de 67,9 años (DE 8,3 años); el 87 % eran varones. En el objetivo primario y secundario como en la variable de seguridad a un año de seguimiento en los pacientes intervenidos de revascularización coronaria aguda este estudio no logró demostrar diferencias estadísticamente significativas.
A pesar de las limitaciones del estudio como realización en un solo país, la mayoría de los paciente se obtuvieron solo de dos hospitales, además la permeabilidad de los injertos fue evaluado con angiotomografía de las arterias coronarias, cuando el gold estándar es la angiografía invasiva, seguimos manteniendo varias lagunas de evidencia y resultados contradictorios en lo que concierne a la doble antiagregación plaquetaria en la CABG.
Las principales diferencias con el estudio DACAB es que en este último el 75,8% de los pacientes se realizó la cirugía sin necesidad de circulación extracorpórea, mientras en el POPular CABG el 95,2% de las cirugías se realizaron con circulación extracorpórea. Además en el DACAB el 66,4% de los pacientes fueron sometidos a cirugía con el diagnóstico de síndrome coronario agudo en contraste de tan solo 31,3% de los pacientes del POPular CABG.
La doble antiagregación en pacientes con síndrome coronario agudo reduce significativamente el riesgo de complicaciones trombóticas pero aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas tanto espontáneas como quirúrgicas. El riesgo de hemorragia y el beneficio isquémico aumentan aún más si se utilizan ticagrelor o prasugrel en lugar de clopidogrel. A diferencia del síndrome coronario agudo, actualmente no hay evidencia de un beneficio de supervivencia o una reducción de las complicaciones tromboembólicas con doble antiagregación en pacientes con enfermedad coronaria estable sometidos a CABG.
Existe evidencia limitada que sugiere que el uso de doble antiagregación en pacientes con enfermedad coronaria estable mitiga el riesgo de oclusiones del injerto venoso pero no de los injertos arteriales. Además parece que la doble antiagregación podría tener un efecto beneficioso en la permeabilidad de los injertos venosos en pacientes en quienes se utiliza una estrategia de revascularización sin el uso de circulación extracorpórea.
Aunque este estudio no demostró beneficio entre el uso de ticagrelor más ASS frente a ASS solo, no es suficiente para cambiar nuestra conducta terapéutica ya que las guías actuales recomiendan doble antiagregación en todos los pacientes con síndrome coronario agudo, independientemente de la estrategia de revascularización.
Referencias:
Comentario del Dr. Edmundo Fajardo-Rodríguez
Residencia de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (R5). Médico por la Universidad Católica de Cuenca (Cuenca-Ecuador). Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de Alcalá. Máster en Razonamiento y Práctica Clínica por la Universidad de Alcalá. Doctorando en Ciencias de la Salud y Medicina por la Universidad de Alcalá. Máster en Diagnóstico y tratamiento en Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cirugía, Anestesia y Cuidados Intensivos de las Cardiopatías Congénitas por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología y Cateterismo Cardíaco Pediátrico y en la Adolescencia por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiología Pediátrica No Invasiva por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en Cardiofisiología Fetal y Pediátrica por la Universidad Cardenal Herrera.
