Pacientes de alto riesgo con insuficiencia mitral y estenosis aórtica, buenos candidatos a TAVI
Se ha publicado on line en Circulation el presente subestudio que estudió a los pacientes de la cohorte A del PARTNER que presentaban insuficiencia mitral moderada-severa. En él se objetivó que estos pacientes tenían, en comparación con los pacientes sin insuficiencia mitral, peor pronóstico tras cirugía pero no tras implante transcatéter de válvula aórtica.
La incidencia de insuficiencia mitral moderada-severa en pacientes con estenosis aórtica severa varía en función de las series, oscilando entre el 3 y el 74% de los pacientes referidos a sustitución quirúrgica o implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI). Si bien en estos pacientes, la insuficiencia mitral severa sería indicación de doble recambio valvular; hay autores que sostienen que la insuficiencia mitral podría deberse a una alteración de la dinámica ventricular secundaria a la estenosis aórtica, y que podría mejorar tras el reemplazo aislado de válvula aórtica.
Para intentar dilucidar la evolución de la insuficiencia mitral en pacientes sometidos a sustitución valvular quirúrgica o a TAVI y su repercusión en la mortalidad, surge el presente subestudio que analizó a los pacientes de la cohorte A (alto riesgo quirúrgico aleatorizados a sustitución valvular quirúrgica o TAVI). Se estudiaron a un total de 331 pacientes aleatorizados a TAVI y a 299 aleatorizados a cirugía. Aunque la intervención sobre la válvula mitral era un criterio de exclusión en el estudio PARTNER, 7 pacientes aleatorizados a cirugía fueron intervenidos de ambas válvulas (desviación del protocolo); dichos pacientes fueron excluidos del análisis de la progresión de la insuficiencia mitral. Se realizó ecocardiograma basal, al alta, al mes y a los 6 y 12 meses de seguimiento. En función del ecocardiograma basal, los pacientes fueron clasificados, de forma dicotómica en función del grado de insuficiencia mitral: sin insuficiencia o insuficiencia leve Vs. insuficiencia moderada-severa.
65 pacientes sometidos a TAVI (19,6%), y 63 pacientes sometidos a cirugía (21,2%) presentaban al inicio insuficiencia mitral moderada-severa. A los 30 días, entre los pacientes con insuficiencia mitral moderada-severa, se objetivó mejoría del grado de regurgitación en el 57,7% de los pacientes sometidos a TAVI y en 69,4% el de los pacientes sometidos a cirugía, sin embargo, estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas. Si se objetivaron diferencias significativas en la mortalidad a dos años. Así, entre los pacientes sometidos a cirugía, aquellos que presentaban insuficiencia mitral moderada-severa presentaron mayor mortalidad a los dos años que los que no la presentaban (49,8% vs. 28,1%; HR=1,73; 95% IC:1,01-2,96 p=0,04). Entre el grupo de los pacientes sometidos a TAVI, la mortalidad a dos años fue similar entre aquellos con y sin insuficiencia mitral moderada-severa (37,0% vs. 32,7%; HR=1,14; 95% IC:0,72-1,78, p=0,58). Con todo ello, los pacientes concluyen que el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la estenosis aórtica, suele asociarse a una mejoría en el grado de insuficiencia mitral. De igual forma, sostienen que el implante transcatéter de válvula aórtica puede ser una alternativa razonable en estos pacientes.
Los resultados de este estudio han de ser tomados con cautela, puesto que la mayoría de los pacientes del grupo de insuficiencia mitral moderada-severa, presentaban, en realidad insuficiencia mitral moderada (la insuficiencia mitral severa era uno de los criterios de exclusión del estudio PARTNER). En cualquier caso, parece que el implante transcatéter de válvula aórtica se postula, una vez más, como una alternativa firme para los pacientes de alto riesgo, también para aquellos que presentan insuficiencia mitral moderada concomitante.
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