La Cardiología Intervencionista nos deja importantes novedades en este año 2022. Resaltamos a continuación lo más relevante.
En el terreno del intervencionismo coronario percutáneo (ICP), el estudio REVIVED-BCI2 aleatorizó 700 pacientes con FEVI ≤35%, enfermedad coronaria extensa y viabilidad miocárdica a revascularización o tratamiento médico solo. Los pacientes que se sometieron a ICP no presentaron una menor tasa de muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca tras una mediana de 41 meses de seguimiento. Tampoco mejoró su FEVI, y la calidad de vida fue estadísticamente similar a 24 meses.
En la enfermedad multivaso, los resultados a > 10 años del estudio BEST reportaron que el ICP con stent recubierto de everolimus no presentó diferencias con respecto a cirugía cardiaca (CABG) en incidencia de mortalidad total, infarto o necesidad de nueva revascularización. Los resultados de los subanálisis de los estudios FAME-3 y Complete mostraron que, en este perfil de pacientes, el ICP mejoró la calidad de vida y redujo la angina.
Se ha refrendado la utilidad y seguridad de realizar un TC coronario previo a una coronariografía y/o ICP, tanto en pacientes con antecedentes de CABG (BYPASS-CTA) como con oclusiones crónicas complejas (Hong SJ. JACC Cardiovasc Imaging.2021).
En contrapartida a nuestra práctica clínica habitual, el ensayo clínico POST-PCI no evidenció beneficio clínico a 2 años sobre el empleo de pruebas de detección de isquemia no invasiva en pacientes de alto riesgo clínico o anatómico que se sometieron a ICP.
En imagen intracoronaria, diversos estudios han reforzado al IVUS como técnica de guía para el ICP, ya sea en el IAM (Groenland FT. Int J Cardiol. 2022) o en lesiones complejas (Hannan EL. Circ Cardiovasc Interv. 2022). Con respecto a la OCT, el estudio EROSION III demostró su utilidad en el ICP del IAMCEST, pues ayudó a conocer mejor la fisiopatología de cada IAM, a individualizar el tratamiento y a reducir la necesidad del implante de stent. El estudio COMBINE OCT-FFR nos enseñó que en el diabético, la combinación de OCT con guía de presión y medición de FFR ayudaba a detectar pacientes con mayor riesgo de MACE, objetivando aquellas placas con fibroateroma de capa fina a pesar de estudio funcional coronario negativo.
En fisiología coronaria, el estudio FLAVOUR, evidenció que la FFR para guiar ICP sobre lesiones intermedias estables, fue no inferior a IVUS en relación a MACE y asoció menor necesidad de implante de stent. En el IAM, el empleo de FFR para guiar la ICP sobre las lesiones no culpables, fue superior a angiografía en el FRAME AMI TRIAL. En cuanto al estudio de la microcirculación, una RFC anormal guardó mayor incidencia de mortalidad y MACE en el trabajo de Kelshiker MA. Eur Heart J. 2022.
En el campo de los stents farmacoactivos, el ensayo clínico SUGAR no encontró diferencias a los 2 años de seguimiento en la tasa de fallo de la lesión diana con el stent de Amphilimus (Cre8 EVO®) en pacientes diabéticos, al compararlo con un stent recubierto de zotarolimus. El estudio CASTLE mostró que el grosor de los struts (stent ultrafino o no) tiene poco impacto en la tasa de reestenosis siempre y cuando se consiga una adecuada optimización del stent implantado.
Los balones liberados de sirolimus o biolimus se presentan como alternativa prometedora a los “clásicos” balones liberados de paclitaxel gracias a los estudios BIO-RISE China y al de Ahmad WA. JACC Cardiovasc Interv.2022.
El acceso por arteria radial ha sido de nuevo potenciado como el abordaje de elección en pacientes que se van a someter a una coronariogría y/o ICP (RTC Meta-Analysis) y además también se ha demostrado como razonable ante el ICP de oclusiones crónicas (FORT-CTO). Así mismo, el acceso por arteria radial distal surge como una alternativa segura que no supone un mayor tiempo de procedimiento ni de dosis de radiación (DISCO RADIAL).
En intervencionismo estructural, se ha observado que a 5 años de seguimiento, existe una mayor degeneración y peor pronóstico en bioprótesis aórticas quirúrgica con respecto a TAVI, sobre todo si el anillo protésico es pequeño (< 23 mm) (Reardon M. ACC 22). Se ha publicado el primer ensayo clínico (LYTEN TRIAL) para el tratamiento de las bioprótesis degeneradas de anillo pequeño mediante valve in valve, el cual concluyó que es un procedimiento seguro y que la TAVI autoexpansible presentó un mejor rendimiento hemodinámico con respecto a balón-expandible. Los resultados del estudio REVASC-TAVI, reportó la ausencia de impacto pronóstico en la revascularización en pacientes con enfermedad coronaria significativa estable previo a TAVI. Se presentó en el Euro-PCR 2022 los resultados seguros y eficaces del dispositivo Jenavalve TrilogyTM para el tratamiento de la insuficiencia aórtica. A pesar de que los dispositivos de protección cerebral tienen una alta tasa de éxito en su implante, sigue sin evidenciarse un beneficio clínico en la prevención de ictus (PROTECTED TAVR).
En la reparación borde-borde de la insuficiencia mitral severa degenerativa en pacientes con alto riesgo quirúrgico, el sistema PASCAL® se asoció a una reducción significativa y sostenida del grado de regurgitación mitral así como a buenos resultados clínicos en el CLASP IID TRIAL. El dispositivo Mitraclip®, ha reafirmado su rendimiento en el tratamiento del shock cardiogénico (TVT Registry Analysis) y como puente al trasplante cardiaco (MitraBridge).
Para la reparación de la válvula tricúspide, nuevos datos y estudios han ido consolidando la eficacia y seguridad de los dispositivos Triclip® (TriClip bRight), PASCAL®/PASCAL Ace® (CLASP-TR, TriCLASP) y Cardioband®.
En cuanto a cierre de orejuela izquierda, los leaks residuales pequeños (0-5 mm) se han asociado con incidencia moderada de eventos tromboembólicos y hemorragias en el trabajo de Alkhouli M et al. Am Coll Cardiol EP. 2022. El dispositivo AMULET Occluder® mantiene su seguridad y eficacia a los 3 años de seguimiento (Amulet IDE).
La denervación renal mediante radiofrecuencia de nuevo se ha postulado como parte del tratamiento de la hipertensión arterial resistente gracias al estudio Symplicity HTN-3 trial. En la misma línea, el estudio RADIANCE II ha resaltado los buenos resultados y seguridad renal de la denervación mediante ultrasonido.
Para finalizar, en el tratamiento farmacológico en intervencionismo, el metaanálisis PANTHER ha planteado el uso en monoterapia de un inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) en prevención 2º de enfermedad coronaria, pues asoció menor riesgo de muerte cardiovascular/infarto/ictus en comparación con ácido acetil salicílico. El uso del cangrelor (comparado con clopidogrel) en ICP, redujo MACE sin asociar una mayor tasa de hemorragia (CHAMPION PHOENIX) y presentó un mayor ahorro hospitalario (Jensen IS. Am J Cardiovasc Drugs Drugs. 2022). En pacientes con SCACEST que se sometieron a ICP primaria por acceso radial (sin fibrinolíticos, anticoagulantes e inhibidores GP IIb/IIIa), bivalirudina mediante infusión a altas dosis post-ICP, redujo mortalidad total y sangrados mayores en comparación con HNF y asoció tasas más bajas de trombosis del stent (BRIGHT-4).
Por último, en pacientes sin necesidad de anticoagulación, el empleo de edoxaban post-TAVI, no redujo la tasa de trombosis protésica (ADAPT-TAVR).
Esperemos que el 2023 nos aporte una gran cantidad de estudios y novedades, pero sobre todo una magnífica salud y prosperidad. Os deseamos un muy feliz año nuevo.
Comentario de los Dres. Ricardo Concepción Suárez y José Abellán Huerta
Cardiólogo en el Hospital General Universitario de Ciudad Real. Graduado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario Central de la Defensa “Goméz Ulla” (Madrid). Twitter: @ricardoconsua
Cardiólogo intervencionista y cardiólogo clínico en el Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena, Murcia. Doctor en Medicina por la UCAM. Máster en Riesgo Cardiovascular por la UCAM (Murcia). Twitter: @Doctorabellan Instagram: @doctorabellan
