El tratamiento de bioprótesis valvulares aórticas degeneradas mediante prótesis percutáneas (TAVI) en pacientes de alto riesgo se asoció a baja mortalidad, aceptables resultados técnicos y excelente mejoría funcional.
Este relevante artículo publicado por los investigadores del estudio PARTNER-II es el primer gran registro de procedimientos valve-in-valve (VIV) con análisis ecocardiográfico centralizado e independiente, lo que confiere gran validez interna y externa a sus hallazgos. Incluye un total de 365 pacientes tanto del estudio PARTNER-II como del registro en vida real subsecuente realizado con el dispositivo TAVI balón-expandible Sapien-3 (Edwards Lifesciences). Los pacientes presentaron alto riesgo quirúrgico (9.1±4.7%) y el objetivo primario fue la mortalidad resultando del 2.7% a 30 días y 12.4% al año. Estas cifras, de por sí relativamente bajas, fueron significativamente menores en el registro de vida real lo que podría sugerir un efecto de “curva de aprendizaje” como ya se ha descrito en el implante en prótesis nativas. Otros hallazgos clínicos incluyeron una tasa relativamente baja de ictus, re-hospitalizaciones y necesidad de marcapasos definitivo el primer año post-TAVI. Desde una perspectiva técnica, tan sólo se incluyeron candidatos a TAVI de 23 y 26-mm, excluyendo por tanto las bioprótesis quirúrgicas de tamaños más extremos, y además la mayoría (92.3%) se realizó en bioprótesis con stent e implantadas más de 10 años antes (66.3%). En el 75% se realizó por vía transfemoral pero el uso de anestesia general alcanzó el 87.9%. No se produjo ningún éxitus ni embolizaciones de la TAVI durante la intervención aunque 3 pacientes presentaron oclusión coronaria y 2 necesitaron conversión a cirugía. El análisis ecocardiográfico desveló unos gradientes medios residuales relativamente altos (media post-TAVI de 18 mmHg) y mismatch severo en casi el 60%, significativamente mayor en válvulas de 21 mm (69.4%) que en las de mayor tamaño (55%). De hecho el 46.8% de los pacientes presentaba un diámetro interno de las prótesis ≤20 mm cuando se midió directamente. Sin embargo, estos hallazgos no se correlacionaron con la mortalidad el primer año ni se asociaron con diferencias significativas en cuanto a mejoría funcional. Finalmente, la tasa de insuficiencia aórtica al menos moderada fue de sólo 3.2%, periprotésica en todos los casos. En los últimos años se ha incrementado el uso de bioprótesis aórticas quirúrgicas por su su demostrado menor riesgo de sangrado y trombosis. Sin embargo, no es menos cierto que este tipo de prótesis degeneran más precozmente que las mecánicas. Este hecho, parece perder importancia a la luz de los buenos resultados reportados por Webb et al sobre los procedimientos VIV, de hecho con menor mortalidad que la descrita para el tratamiento de válvulas nativas con TAVI. Sin embargo, no debemos obviar dos cuestiones vitales: 1/ Aunque el mismatch no incremente la mortalidad al año, el hecho de tratar prótesis quirúrgicas de insuficiente tamaño mediante TAVIs infraexpandidas podría conducir a una mala coaptación de los velos y a una degeneración acelerada. Este hecho no es baladí dado que 1/3 de los pacientes sometidos a recambio valvular aórtico quirúrgico reciben prótesis de 23 mm ó menos. Y 2/ Mantener estos impresionantes resultados exige un nivel de planificación de los casos al nivel de los centros participantes en PARTNER-II para eludir complicaciones evitables como la embolización o la oclusión coronaria. En cualquier caso este estudio pone sobre la mesa la ineludible y controvertida cuestión de si la indicación de prótesis mecánicas aórticas debe reducirse radicalmente.
Referencias:
- J Am Coll Cardiol. Transcatheter Aortic Valve Implantation Within Degenerated Aortic Surgical Bioprostheses: PARTNER 2 Valve-in-Valve Registry.
Comentario del Dr. Ignacio J. Amat-Santos
El Dr. Amat-Santos se formó como cardiólogo en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid y en Estadística Aplicada a la Investigación de la Universidad Autónoma de Barcelona. Posteriormente realizó un fellowship en Cardiología Intervencionista en el Quebec Heart & Lung institute (Quebec, Canadá). Así mismo, obtuvo un contrato "Río Hortega" por el Instituto de Salud Carlos III (Madrid, España) como investigador clínico. Durante el mismo, obtuvo el título de Doctor Cum Laude por una tesis centrada en el campo del tratamiento percutáneo de valvulopatías que mereció el primer premio extraordinario de su promoción. En la actualidad es cardiólogo intervencionista en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid y su campo de investigación gira entorno al tratamiento percutáneo de valvulopatías cardiacas y nuevas terapias percutáneas en insuficiencia cardiaca. En este terreno su actividad científica ha dado lugar a la publicación de más 60 artículos.
