Estudio BIOFLOW-V: Stent ultrafino con sirolimus y polímero reabsorbible, ¿mejor que el mejor?

Gran estudio aleatorizado llevado a cabo en 90 hospitales comparando el stent best-in-class de everolimus y polímero permanente (Xience®, Abbott Vascular, Santa Clara CA) frente al stent metálico de struts ultrafinos con sirolimus y polímero reabsorbible (Orsiro®, Biotronik, Buelach, Switzerland) demostrando menor tasa de eventos al año con el segundo.

Para los cardiólogos clínicos e incluso para muchos intervencionistas, un estudio más comparando dos stents puede parecer, además de aburrido, simplista desde el punto de vista científico, poco relevante y potencialmente influido por los intereses de la industria. Nada más lejos de la realidad en este estudio. En una época en la que la enorme mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica se revascularizan mediante el empleo de stents, la mejora en el pronóstico de ese gran segmento de nuestra población pasa por avances en la tecnología de revascularización percutánea. Esto requiere un amplio esfuerzo en investigación traslacional cuya última fase está constituida por este tipo de estudios que en ocasiones arrojan resultados sorprendentes; valga de ejemplo el jarro de agua fría que han supuesto los últimos hallazgos en plataformas bioabsorbibles que han conducido a la retirada del mercado de la más utilizada.

Igual que es necesario comprender los mecanismos de acción y resultados de los distintos antiagregantes plaquetarios, es trascendental entender los aspectos más mecanicistas de los stents farmacoactivos. Éstos están constituidos por una plataforma metálica para evitar el retroceso elástico tras dilatar las lesiones, un fármaco cuya progresiva liberación reduce la hiperplasia neointimal y, generalmente, un polímero en el que se encuentra embebido el fármaco para ser dosificado según las necesidades específicas. La relevancia del polímero reside en su potencial toxicidad vascular que podría explicar a través de fenómenos de inflamación crónica, la reestenosis y la trombosis tardía. Pese a que se han desarrollado polímeros cada vez más biocompatibles, las investigaciones más recientes se han centrado en polímeros reabsorbibles cuyo objetivo es minimizar los eventos tardíos.

El estudio BIOFLOW V compara dos stents de uso habitual en nuestros laboratorios de Hemodinámica: Orsiro® y Xience®. Presentan plataformas metálicas diferentes con struts ultrafinos el primero (lo que supone una potencial mejora en la navegabilidad), dos tipos de polímeros (reabsorbible el primero y permanente el segundo) y dos fármacos del tipo –limus. Se trata de un estudio multinacional, aleatorizado y de no inferioridad como es habitual en este tipo de estudios dada la dificultad numérica que entraña demostrar superioridad con las bajas cifras de eventos de los actuales stents de 2ªgeneración. El objetivo primario era demostrar diferencias en el fracaso de la lesión diana al año de seguimiento (muerte cardiovascular + IAM relacionado con la lesión diana + nueva revascularización de la misma). El stent evaluado con plataforma reabsorbible demostró una tasa significativamente menor en el objetivo primario (6% vs. 10%, p=0.0399) con unas tasas de mortalidad y trombosis del stents en ambos casos rondando el 1% al año y sin diferencias. La potencia del estudio se incrementó mediante un diseño Bayesiano incorporando datos de los estudios BIOFLOW II-IV previos confirmando los mejores resultados del stent ultrafino con polímero reabsorbible.

Se trata del primer estudio que logra demostrar mejores resultados que los stents farmacoactivos de segunda generación, lo cual resulta cada vez más difícil por la disminución de eventos. Hay que interpretar los resultados teniendo en cuenta ciertas consideraciones:

1. No se puede asumir un efecto de clase de los polímeros reabsorbibles.
2. Es posible que las diferencias se deban al menos en parte al empleo de struts ultrafinos.
3. Los registros subsecuentes en vida real son fundamentales para confirmar estos hallazgos. Cierto tipo de lesiones (oclusiones crónicas, bypass, bifurcaciones complejas y reestenosis) así como determinados perfiles clínicos (SCACEST, disfunción ventricular severa, insuficiencia renal, trombosis del stent previa o pobre adherencia terapéutica) fueron excluidos de este estudio y deberán ser explorados meticulosamente en la práctica clínica.

Pese a estas limitaciones el estudio BIOFLOW-V constituye un paso en la dirección correcta hacia la mejora de resultados en la revascularización percutánea mediante una disminución de las reestenosis y de complicaciones de la técnica a veces tan fatales como la trombosis tardía.

Referencias:

1. Lancet. Ultrathin, bioresorbable polymer sirolimus-eluting stents versus thin, durable polymer everolimus-eluting stents in patients undergoing coronary revascularisation (BIOFLOW V): a randomised trial.

Comentario del Dr. Ignacio J. Amat-Santos