Lo mejor del año 2020 en insuficiencia cardiaca avanzada, trasplante cardiaco y asistencias ventriculares

En este artículo se resumen las publicaciones más destacadas del año 2020 en el mundo de la insuficiencia cardiaca avanzada, asistencias ventriculares y trasplante cardiaco.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr)

En el área de la IC-FEr los iSGLT2 han vuelto a ser la estrella, demostrándose la efectividad y seguridad de otros fármacos dentro de este grupo, confirmándose así un efecto de clase. Nuevos trabajos con sacubitril/valsartan han obtenido buenos resultados en otros escenarios y la aparición de nuevas moléculas ha mostrado resultados esperanzadores en sus primeros estudios.

EMPEROR-REDUCED¹: En este estudio presentado en el congreso europeo (ESC 2020) se evaluó el efecto de empagliflozina en pacientes con IC-FEr (FE<40%) diabéticos (DM) y no diabéticos. 3.730 pacientes fueron aleatorizados a recibir empagliflozina (10 mg) o placebo. Tras una mediana de seguimiento de 16 meses el objetivo primario combinado de muerte cardiovascular (CV) u hospitalización por IC se redujo un 25% (HR 0,75; IC 95% 0,65-0,86; P<0,001). Este beneficio se obtuvo principalmente a costa de reducir los ingresos por IC, y se apreció tanto en pacientes con DM como en los que no la tenían. En los pacientes tratados con empagliflozina además se apreció un menor deterioro de la función renal.

SOLOIST-WHF²: En este trabajo presentado en AHA 2020 se estudió el efecto de sotagliflozina (iSGLT2) en pacientes con DM e ingreso reciente por IC. Se aleatorizaron 1.222 pacientes a recibir sotagliflozina o placebo en el ingreso (el 48,8%) o inmediatamente tras el alta (el 51,2%). Tras una mediana de seguimiento de 9 meses se apreció una reducción del riesgo relativo del 33% en el objetivo primario de muerte CV, hospitalización o visitas a urgencias por IC (HR 0,67; IC 95% 0,52-0,85; P<0,001).

VICTORIA³: Presentado en ACC 2020. En este estudio se evaluó el efecto de vericiguat (un nuevo fármaco estimulador de la guanilato ciclasa soluble) en pacientes con IC-FEr (FE<45%) con descompensación reciente. Se aleatorizaron 5.050 pacientes con IC-FEr a recibir vericiguat (10 mg vo) o placebo. Tras una mediana de seguimiento de 10,8 meses el objetivo primario (muerte CV o primer ingreso por IC) se redujo un 10% (HR 0,90; IC 95% 0,82-0,98; P = 0,02). Este beneficio se obtuvo principalmente por la reducción de los ingresos por IC, sin ser la reducción de mortalidad CV estadísticamente significativa. El fármaco fue seguro y bien tolerado.

GALACTIC HF⁴: Estudio presentado en AHA 2020 en el que se evaluó el efecto de Omecamtiv mecarbil en pacientes con IC-FEr (FE<35%). Omecamtiv es un fármaco activador selectivo de la miosina cardiaca (miotropo) que mejora la función cardiaca, reduce la FC y el NT-proBNP. Se aleatorizaron 8.256 pacientes a recibir el fármaco o placebo. Tras una mediana de seguimiento de 21,8 meses el objetivo primario (tiempo hasta primer evento de IC o muerte CV) se redujo un 8% (HR 0.92; IC 95% 0.86-0.99; P = 0.025). Cuando los componentes del objetivo primario se analizaron por separado no se apreció una reducción estadísticamente significativa en ninguno de ellos. Teniendo en cuenta el modesto beneficio observado harán falta futuros estudios para identificar el subgrupo de pacientes con IC que más se beneficiará de este fármaco.

Documento de consenso de expertos de la SEC sobre IC-FEr⁵: Publicado en la Revista Española Cardiología en abril de 2020. Ante los nuevos tratamientos y la nueva evidencia disponible en el campo de la IC-FEr, un grupo de expertos de distintas especialidades relacionadas con el manejo de la IC desarrolló este trabajo de actualización donde se incluyen una serie de recomendaciones prácticas. A lo largo de 15 apartados se aportan recomendaciones abarcado todo el espectro de la enfermedad: desde el manejo a nivel de atención primaria hasta los cuidados de la IC avanzada, pasando por las distintas rutas asistenciales, monitorización en el seguimiento, evidencia con los nuevos fármacos y peculiaridades de la IC con otras comorbilidades (IC con ERC, con FA, con DM, etc.). En el apartado dedicado a la IC avanzada se incluye una revisión y recomendaciones sobre distintas opciones terapéuticas, bombas elastoméricas para infusión subcutánea de diuréticos en la IC descompensada, el tratamiento ambulatorio con inotropos, el tratamiento de la IC crónica refractaria y resistencia a los diuréticos.

Dispositivos de asistencia ventricular (DAV)

Así como el año pasado obtuvimos los resultados finales del ensayo clínico MOMENTUM 3 (que demostró la superioridad del DAV HeartMate 3), este año no se ha presentado ningún estudio de este tipo. Sin embargo, sí se han presentado los resultados de algunos de los registros sobre DAV.

Registro ELEVATE⁶: Se presentaron los resultados a los 2 años de pacientes en los que se implantó un dispositivo HeartMate 3 en Europa. En los 463 pacientes en los que se implantó como primer implante la supervivencia a los 2 años fue del 83%. Además de una buena supervivencia también se observó mejoría en la capacidad funcional y bajas tasas de eventos adversos.

Registro REVOLVE⁷: Registro que incluía pacientes en los que se implantó el DAV HeartWare como terapia puente a trasplante cardiaco. 122 pacientes portaron el DAV durante >2 años y 34 pacientes durante > 5 años. En el momento del análisis el 39% había sido trasplantado, el 38% falleció y el 3.2% se explantó por recuperación. El análisis estadístico mostró una supervivencia a los 7 años del 51%.

Documento de consenso de la AHA sobre el manejo de arritmias en pacientes portadores de DAV⁸: Interesante documento cuyo objetivo es revisar la evidencia disponible y aportar recomendaciones sobre el manejo de las arritmias auriculares y ventriculares en portadores de DAV. Además, se establecen estrategias de programación específicas para dispositivos de resincronización cardiaca y DAIs.

Trasplante cardiaco

El mundo del trasplante cardiaco (como no podía ser de otra manera este año) ha estado muy condicionado por la pandemia por COVID-19 que seguimos sufriendo en la actualidad. En este sentido, en abril se publicó en REC CardioClinics un interesante documento de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la SEC que reúne una serie de recomendaciones para pacientes con IC avanzada.

Implicaciones de la pandemia por COVID-19 para el paciente con insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco y asistencia ventricular⁹: Documento de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la SEC que reúne recomendaciones para el manejo de pacientes con IC avanzada, portadores de asistencia ventricular y trasplante cardiaco en época de pandemia por COVID-19. Dado que la población con IC tiene un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y el pronóstico de la COVID-19 es peor en estos pacientes, proponen limitar al máximo las consultas presenciales y fomentar el seguimiento no presencial. Asimismo se resumen las situaciones en las que sí se recomienda considerar una visita presencial o acudir a urgencias. Finalmente se proponen distintas opciones terapéuticas para el manejo de la inmunosupresión en pacientes trasplantados que hayan sido infectados por el virus.

Bibliografía:

1. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424. doi: 10.1056/NEJMoa2022190. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32865377.
2. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et al. SOLOIST-WHF Trial Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa2030183. Epub ahead of print. PMID: 33200892.
3. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, Ezekowitz J, Hernandez AF, Butler J, et al. VICTORIA Study Group. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1883-1893. doi: 10.1056/NEJMoa1915928. Epub 2020 Mar 28. PMID: 32222134.
4. Teerlink JR, Diaz R, Felker GM, McMurray JJV, Metra M, Solomon SD, et al. GALACTIC-HF Investigators. Omecamtiv mecarbil in chronic heart failure with reduced ejection fraction: GALACTIC-HF baseline characteristics and comparison with contemporary clinical trials. Eur J Heart Fail. 2020 Sep 27. doi: 10.1002/ejhf.2015. Epub ahead of print. PMID: 32985088.
5. Manuel Anguita, Antoni Bayés-Genís, José María Cepeda, Sergio Cinza, Juan Cosín, Marisa Crespo Leiro, et al. Consenso de expertos sobre la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: más allá de las guías. Rev Esp Cardiol Supl. 2020;20(B):1-46.
6. Zimpfer D, Gustafsson F, Potapov E, Pya Y, Schmitto J, Berchtold-Herz M, et al. Two-year outcome after implantation of a full magnetically levitated left ventricular assist device: results from the ELEVATE Registry. Eur Heart J. 2020 Oct 14;41(39):3801-3809. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa639. PMID: 33107561.
7. Zimpfer D, Fiane AE, Larbalestier R, Tsui S, Jansz P, Simon A, et al. Long-Term Survival of Patients With Advanced Heart Failure Receiving an Left Ventricular Assist Device Intended as a Bridge to Transplantation: The Registry to Evaluate the HeartWare Left Ventricular Assist System. Circ Heart Fail. 2020 Mar;13(3):e006252. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006252. Epub 2020 Mar 13. PMID: 32164438.
8. Gopinathannair R, Cornwell WK, Dukes JW, Ellis CR, Hickey KT, Joglar JA, et al. Device Therapy and Arrhythmia Management in Left Ventricular Assist Device Recipients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 May 14;139(20):e967-e989. doi: 10.1161/CIR.0000000000000673. PMID: 30943783.
9. Javier de Juan Bagudá, Marta Farrero Torres, María Dolores García-Cosío, Alejandro Recio Mayoral, Nuria Sabé Fernández, José Manuel García Pinilla y José González Costello. Implicaciones de la pandemia por COVID-19 para el paciente con insuficiencia cardiaca, trasplante cardiaco y asistencia ventricular. Recomendaciones de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología. REC CardioClinics.2020;5 5(2):94–102.

Comentario del Dr. Alain Laskibar Asua