Comentario del Autor: Dr. Alfonso Jurado Román
La estimulación aurículo-ventricular prolongada en pacientes seleccionados con miocardiopatía hipertrófica obstructiva y síntomas limitantes podría mejorar la clase funcional, reducir el gradiente de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la insuficiencia mitral tanto en la fase aguda tras el implante del dispositivo como en el seguimiento a largo plazo, sin efectos deletéreos en la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.
El presente artículo, publicado en la Revista Española de Cardiología presenta una de las series más grandes reportadas en la literatura describiendo los efectos beneficiosos a largo plazo de la estimulación aurículo-ventricular secuencial en la reducción del gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la mejoría sintomática en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Se incluyeron 82 pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, ritmo sinusal, gradiente de obstrucción severo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (>50 mmHg) y síntomas incapacitantes a pesar de tratamiento médico. Un marcapasos bicameral permanente programado en modo DDD fue implantado en todos los pacientes, colocando el cable ventricular en el ápex del ventrículo derecho. El retraso aurículo-ventricular se programó con el apoyo de la valoración ecocardiográfica, eligiendo el intervalo aurículo-ventricular que conseguía la mayor reducción del gradiente sin un acortamiento excesivo del tiempo de llenado ventricular. La captura ventricular completa fue confirmada mediante electrocardiograma de superficie. Los parámetros clínicos y ecocardiográficos se midieron antes, inmediatamente tras el implante y al final de un largo seguimiento (mediana 8,5 años, rango 1-18 años). El 62% de los pacientes fueron mujeres con una edad media en el momento del implante de 66 años (rango 20-88), siendo mayores de 65 años el 82%. El 93% de los pacientes estaban en clase funcional NYHA III-IV. El gradiente pico fue de 94,5±36,5 mmHg. El 73% de los pacientes tenían insuficiencia mitral moderada o severa. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo media fue de 73±11%, el máximo grosor parietal fue de 22±5 mm y la relación E/A fue de 1,02±0,6. Tras el implante de marcapasos, la clase funcional mejoró en 78 pacientes (95%) (p<0,0001): 68 de ellos (83%) redujeron su clase funcional NYHA en al menos dos grados [53% (36 pacientes) desde clase IV a clase II y 47% (32 pacientes) desde clase III a clase I] y 10 pacientes (13%) en un grado [40% (4 pacientes) desde clase IV a clase III, 40% (4 pacientes) de clase III a clase II y 20% (2 pacientes) de clase II a clase I]. Al final del seguimiento, 73 de los pacientes con mejoría de su clase funcional (89% del total), mantenían cierto grado de mejoría: 67 (82%) en al menos 2 grados y 6 (7%) en un grado NYHA (p=0,016). Se observó una reducción significativa del gradiente inmediatamente tras el implante del marcapasos (94,5±36,5 vs 46,4±26,7 mmHg; p<0,0001) y en el último seguimiento (94,5±35,9 vs 36,5±24 mmHg; p<0,0001). Tras el implante, se redujo la severidad de la insuficiencia mitral en el 52% de los pacientes, y esta mejoría se mantuvo al final del seguimiento (p<0,0001). La media de mejoría en la severidad de la insuficiencia mitral fue de 1,4±0,6 grados de severidad. No se encontraron diferencias significativas en los diámetros ventriculares ni en la fracción de eyección. Tampoco existieron diferencias significativas en los parámetros de función diastólica ni reducción significativa del grosor parietal. Sólo 2 pacientes presentaron complicaciones derivadas del implante del marcapasos: una infección de la bolsa del generador (resuelta con tratamiento antibiótico) y una endocarditis infecciosa, que requirió el explante del dispositivo y reimplante de uno nuevo tras antibioterapia prolongada y hemocultivos persistentemente negativos. Pese a los beneficios de la estimulación secuencial aurículo-ventricular reportados inicialmente, su eficacia ha sido puesta en duda dado el posible efecto placebo asociado al implante del marcapasos. Sin embargo, el mantenimiento a largo plazo de la reducción del gradiente de obstrucción y la reducción de la insuficiencia mitral, asociados a la mejoría de la clase funcional observados en este trabajo, sugieren una relación directa entre el efecto hemodinámico y el beneficio clínico real de la terapia. Es cierto que los escasos estudios randomizados que han evaluado esta técnica solo han mostrado modestos resultados, describiendo un beneficio clínico más evidente en pacientes >65 años y en aquellos con una mayor limitación funcional. Sabiendo esto, cabe destacar la inclusión en dichos estudios de pacientes relativamente jóvenes (edad media 53 años) y menos sintomáticos (el estudio PIC excluyó pacientes en clase funcional NYHA IV). Además, se ha sugerido que el reducido período temporal de estimulación en estos estudios con crossover (2-3 meses) podría ser insuficiente para alcanzar una reducción mantenida del gradiente obstructivo. Por todo ello, la mayor edad media de la muestra del presente estudio (66 años, de los cuales el 82% se encuentran por encima de los 65 años), la mayor proporción de pacientes con síntomas incapacitantes (predominantemente clase funcional NYHA III-IV o angina limitante) y el prolongado tiempo de estimulación, podrían condicionar los buenos resultados detectados.
Comparación con técnicas de reducción septal
En pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva y síntomas refractarios al tratamiento médico, la miectomía quirúrgica está recomendada como técnica de elección. La ablación septal es considerada una alternativa en pacientes no candidatos a la cirugía. La estimulación secuencial con marcapasos es considerada una tercera opción, fundamentalmente en pacientes con otra indicación de implante de marcapasos, alto riesgo para técnicas de reducción septal o no disponibilidad de las mismas. Sin embargo, a la hora de interpretar estas recomendaciones hay que tener en cuenta ciertos hechos que quizá no se han valorado a la hora de realizarlas y que pueden haber llevado a la infravalorar el papel de la estimulación aurículo-ventricular secuencial en pacientes seleccionados con miocardiopatía hipertrófica obstructiva:
- Estas indicaciones se basan fundamentalmente en tres pequeños estudios controlados con placebo que presentan las limitaciones descritas previamente (comparados con el presente trabajo, los pacientes de estos estudios eran relativamente jóvenes, menos sintomáticos y con periodos cortos de estimulación con marcapasos).
- La superioridad de la miectomía quirúrgica sobre la estimulación aurículo-ventricular secuencial ha sido únicamente probada en centros altamente especializados en los que las técnicas de reducción septal tienen una alta tasa de éxito con baja tasa de complicaciones. Sin embargo, la morbimortalidad real asociada a estos procedimientos no es desdeñable llegando al 15% en la miectomía quirúrgica, y al 40% en la ablación septal. Además, hasta el 20% de los pacientes sometidos a ablación septal requieren una nueva intervención, sin olvidar la probabilidad de presentar arritmias ventriculares relacionadas con la cicatriz del infarto septal tras la ablación, que también han sido descritas. Estas complicaciones son mucho más frecuentes que las asociadas al implante de marcapasos.
- En relación con lo anterior, son pocos los centros con la experiencia y el volumen necesario para asegurar la eficacia y seguridad de dichas técnicas, condición necesaria para su recomendación en las guías de práctica clínica. La accesibilidad limitada a estas técnicas se contrapone con la amplia disponibilidad de centros implantadores de marcapasos.
- Además, el impacto económico de las técnicas de reducción septal teniendo en cuenta el resultado de la intervención, estancia hospitalaria y manejo de potenciales complicaciones, podría ser mayor que el asociado a la terapia con marcapasos.
- Este trabajo apoya los resultados de estudios previos que sugieren que la estimulación aurículo-ventricular secuencial a largo plazo induce una mejoría sintomática prolongada, con reducción del gradiente y de la insuficiencia mitral sin deterioro de la función ventricular. Además, esta terapia tiene el valor añadido de facilitar la optimización del tratamiento médico: en pacientes sintomáticos pese a la estimulación, la dosis de betabloqueantes y calcioantagonistas puede ser incrementada sin riesgo de bradicardia extrema; si bien, en respondedores a la terapia, las dosis de estos fármacos pueden ser reducidas, evitando así efectos secundarios pobremente tolerados como la hipotensión.
- Por todo ello, como ya sugirió el grupo de Galve, podría plantearse en pacientes seleccionados una estrategia terapéutica que comenzara con la estimulación aurículo-ventricular secuencial, reservando las técnicas de reducción septal para no respondedores a esta terapia. Con esta estrategia, un bajo porcentaje de pacientes (6% en este trabajo), necesitarían ser remitidos a ablación septal o miectomía quirúrgica, e incluso en estas circunstancias, la presencia del marcapasos podría ser de utilidad ante el no infrecuente bloqueo aurículo-ventricular asociado a estas técnicas.
Referencias:
- Rev Esp Cardiol. - Sequential Atrioventricular Pacing in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: An 18-year Experience.
Comentario del Dr. Alfonso Jurado Román
Licenciado en Medicina por la UCM (Premio Extraordinario y Beca de excelencia académica de la Comunidad de Madrid). Doctor en medicina por la UCM (Sobresaliente cum laude). Miembro de sociedades científicas y grupos de trabajo nacionales e internacionales (SHCI, EAPCI, SEC, ESC, ACC, grupo de trabajo enfermedades miocardio y pericardio, etc.). Actualmente trabajo como cardiólogo intervencionista en Hospital General Universitario de Ciudad Real. Profesor de cardiología en academia de estudios CTO. Autor de múltiples artículos en revistas nacionales e internacionales y capítulos de libros. Revisor y miembro del comité editorial de múltiples revistas nacionales e internacionales. Twitter: @alfonjroman
