La disfunción ventricular derecha no solo es común en la insuficiencia cardíaca izquierda, sino que su presencia también contribuye al aumento de la morbilidad y mortalidad. Aún no está claro las estrategias de manejo y tratamiento efectivos en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
La disfunción ventricular derecha es un síndrome clínico complejo que puede ser el resultado de cualquier trastorno cardiovascular estructural o funcional que afecte la capacidad del ventrículo derecho para llenar o expulsar sangre siendo considerada una patología altamente prevalente que contribuye a un mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda con fracción de eyección preservada, sin embargo, las vías subyacentes que la conducen no han sido aún establecidas. Dicha disfunción está presente en al menos un quinto y potencialmente hasta un 30-50% de los pacientes con fracción de eyección preservada.
En si la remodelación adaptativa del ventrículo derecho es una respuesta a un claro aumento de la postcarga que se refleja en hipertrofia ventricular y está presente en al menos el 22% de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada y en un 45% de los pacientes que además presentan hipertensión pulmonar. La evidencia sugiere que puede haber mayor dependencia de un patrón de contracción más adecuado para una postcarga incrementada que permita preservar la función sistólica global. Generalmente la disfunción sistólica del ventrículo derecho está presente en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada si al menos existen dos parámetros ecocardiográficos de función sistólica del ventrículo derecho que estén por debajo del valor de corte recomendado o si la fracción de eyección del ventrículo derecho medida con resonancia magnética cardiaca es <45%.
Los parámetros ecocardiográficos (anomalía estructural y funcional de disfunción del ventrículo derecho) son los siguientes:
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Tapse (excursión sistólica del plano anular tricúspideo) < 17 mm.
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FAC (cambio del área fraccional del ventrículo derecho) < 35%.
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RV S (velocidad sistólica del anillo de la válvula tricúspide lateral) <9.5 cm / s.
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RV FWLS (tensión longitudinal de la pared libre del ventrículo derecho) > 20%.
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RIMP (Doppler pulsado) índice del ventrículo derecho con respecto al funcionamiento del miocardio > 0.43 (Doppler pulsado) o> 0.54 (Doppler tisular).
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Fracción de eyección del ventrículo derecho en 3D < 45%.
Parámetros de sobrecarga de presión y volumen del ventrículo derecho:
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Regurgitación tricúspidea.
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Diámetro tele diastólico basal > 41 mm.
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RVEDD / LVEDD (diámetro telediastólico del ventrículo derecho/ diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo) > 1.0.
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Espesor de la pared del ventrículo derecho > 5 mm.
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Diámetro inferior de la vena cava > 21 mm.
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Colapsabilidad de la vena cava inferior <50%.
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Velocidad sistólica pico de regurgitación tricúspide > 2.8 m / s.
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Área sistólica final de la aurícula derecha > 18 cm 2
Claramente se sabe que la insuficiencia cardíaca derecha es un diagnóstico clínico con signos y síntomas de congestión sistémica en combinación con anomalías estructurales y o funcionales. La insuficiencia cardíaca derecha puede ser causada por disfunción o remodelado del ventrículo derecho, incluida la dilatación anular que causa insuficiencia tricúspidea y disfunción auricular derecha. Estos cambios finalmente causan síntomas de disnea de esfuerzo y capacidad de ejercicio reducida y signos de descompensación del lado derecho como distensión venosa yugular, hepatomegalia, ascitis y edema periférico. En última instancia, después de una presión prolongada o sobrecarga de volumen en el ventrículo derecho no puede proporcionar un flujo sanguíneo adecuado a través de la circulación pulmonar a una presión venosa central normal y por ende el gasto cardíaco disminuye.
El mecanismo predominante para el desarrollo de disfunción ventricular derecha es la vía dependiente de la carga, causada por hipertensión pulmonar pos capilar debida al aumento de las presiones de llenado del lado izquierdo y enfermedad vascular pulmonar agravada con congestión pulmonar y factores concomitantes como el envejecimiento, el sexo masculino, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
La poscarga crónicamente aumentada en el ventrículo derecho en pacientes con fracción de eyección preservada conducirá a hipertrofia, dilatación y disfunción del ventrículo derecho; por otro lado, el aumento de la presión del lado derecho también conducirá a la inclinación del tabique interventricular hacia la izquierda y esta "interacción ventricular diastólica" afectará aún más el llenado ventricular izquierdo.
El ventrículo derecho exhibe una remodelación excéntrica a diferencia del ventrículo izquierdo con hipertrofia, dilatación y falla sistólica, principalmente debido a la enfermedad vascular pulmonar concomitante y al aumento de la postcarga del ventrículo derecho. La congestión pulmonar crónica en el contexto del aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada conduce a cambios en la remodelación de la vasculatura pulmonar. El aumento en las presiones de la arteria pulmonar y la sobrecarga del ventrículo derecho desencadena la activación neurohormonal y la liberación de citoquinas, lo que activa aún más la ruta de la guanilato ciclasa en los cardiomiocitos del ventrículo derecho, llevando a la apoptosis y necrosis de miocitos.
Los objetivos fisiológicos del tratamiento incluyen la optimización de la precarga, la poscarga y la contractilidad, la restricción de sodio y líquidos, así como el uso juicioso de diuréticos, en si las estrategias de manejo apuntan a las diferentes vías conocidas tales como la vía cíclica de la guanosina fosfato, óxido nítrico, endotelina, prostaciclina inhibición neurohormonal.
En conclusión, es un trastorno progresivo que comienza con una lesión o estrés inicial del miocardio con posterior activación neurohormonal y de citocinas, asimismo la expresión génica alterada y la remodelación ventricular pueden contribuir a la naturaleza progresiva del síndrome. Es común la presencia de disfunción ventricular derecha en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada sin embargo pese a esto no existe en la actualidad tratamientos efectivos que mejoren la morbilidad y mortalidad, probablemente se deba a que aún nose conoce claramente los mecanismos fisiopatológicos debido a que existen pocos estudios al respecto.
Referencias:
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Eur J Heart Fail.
Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management. Position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.
Comentario de la Dra. María Teresa Zúñiga Infantas
Título de Médica de la universidad Privada de Tacna - Perú. Especialista en cardiología por la Universidad Abierta Interamericana, completando su formación en el hospital Universitario UAI. Fellowship en insuficiencia cardíaca por la Universidad Abierta Interamericana y la Universidad Católica Santa María de los Buenos Aires. Actualmente jefa del servicio de insuficiencia cardiaca y staff del hospital universitario UAI en Buenos Aires-Argentina.
