La asociación de antagonistas de la aldosterona al IECA presenta mayor eficacia y menor tasa de complicaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica crónica
Se ha publicado un metaanálisis que incluyó 31.429 pacientes, con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda, en el que se muestra la superioridad de asociar al IECA (y resto de medicación convencional) antagonistas de la aldosterona en comparación con antagonistas de los receptores de la angiotensina o inhibidores directos de la renina.
Se ha publicado un metaanálisis para dilucidar qué fármaco es más conveniente asociar al IECA en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca: bloqueante de los receptores de la angiotensina (ARA II), inhibidor directo de la renina (IDR) o antagonista de la aldosterona (AA). Se incluyeron 16 ensayos aleatorizados, que incluían en conjunto 31.429 pacientes, con insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierda. Se comparó la eficacia de las tres posibilidades terapéuticas comentadas (medidas como muerte, muerte cardiovascular, infarto no fatal, hospitalización por insuficiencia cardiaca, y el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca) y la seguridad (hiperpotasemia, hipotensión, insuficiencia renal). Los resultados que obtuvieron fueron los siguientes: comparados con el placebo (el “riesgo relativo” [RR] de 1), los antagonistas de la aldosterona (AA) redujeron el riesgo de muerte (RR, 0,79; 95% intervalo de confianza [CI], 0,66-0,98), muerte cardiovascular (RR, 0,78; 95% CI, 0,65-0,93), hospitalización por insuficiencia cardiaca (RR, 0,74; 95% CI, 0,55-0,94), y el compuesto de muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca (RR, 0,73; 95% CI, 0,55-0,90) sin diferencias significativas en los otros objetivos de eficacia. Sin embargo los ARA II y los IDR no produjeron ninguna reducción significativa de ningún objetivo de eficacia cuando se comparaban con el placebo. En el capítulo de la seguridad, cuando se comparaban con el placebo (RR=1), los ARA II incrementaban el riesgo de hipercalemia (un 138%), de insuficiencia renal (126%) y de hipotensión (un 63%). De igual manera, los AA incrementaban un 110% el riesgo de hiperpotasemia y los IDR un 98% de aumento de hipotensión arterial. Este metaanálisis tiene la importancia de cuestionar los resultados del ensayo clínico CHARM-Added, por lo menos en la vida real. En este estudio se demostró disminución de la hospitalización con la toma conjunta de IECA y ARA II. Con una media de seguimiento de 16,2 meses (rango 3-41), la adición de AA se asoció a una caída mayor del 20% de los objetivos mencionados, que incluyen la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular. Quizá esto esté en relación con que en “la vida real” los pacientes no son sometidos a los controles clínicos y analíticos que reciben los pacientes enrolados en ensayos clínicos, donde estos efectos secundarios pueden ser detectados y subsanados. Como limitaciones del estudio están los asociados a los metaanálisis. Estudios heterogéneos, con pacientes en muchos casos no comparables. Aún así suponen una importante aportación que cuestiona los resultados de ensayos clínicos previos y que requieren de confirmación de un ensayo clínico para confirmar estos hallazgos.
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